II. В связи с

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

9.

Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности

Приложение N 1 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

10.

Сведения о новых работах, услугах, не указанных в лицензии

Приложение N 2 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

11.

Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":

11.1

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

11.2

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

12.

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением N 6 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

13.

Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица

14.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

15.

Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

<****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<****> В форме электронного документа

16.

Необходимость получения сведений из реестра лицензий

<****> Не требуется

<****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<****> В форме электронного документа