Приложение N 3. Перечень адресов мест осуществления деятельности, указанных в лицензии, деятельность по которым лицензиатом прекращается

Приложение N 3

к Заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими

в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра

"Сколково") (Приложение N 2

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

медицинской деятельности (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")),

утвержденному приказом Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 28.10.2020 N 9936

См. данную форму в MS-Word.

Перечень

адресов мест осуществления деятельности, указанных в лицензии, деятельность по которым лицензиатом прекращается

(наименование лицензиата)

п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности	Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)

"__" ____________ 20__ г.

(подпись)

М.П.

(при наличии)