Приказ Росздравнадзора от 28.10.2020 N 9936 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением...

I. В связи с

I. В связи с (нужное указать):

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

изменением наименования юридического лица;

изменением адреса места нахождения юридического лица;

изменением адреса места осуществления деятельности;

изменением наименования лицензируемого вида деятельности, переоформление лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности <**>;

изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом;

прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности;

намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.

п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения) <***>

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

___________________

(наименование документа)

___________________

(наименование документа)

Выдан ______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Выдан _____________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата _______________

(дата выдачи документа)

Дата _______________

(дата выдачи документа)

___________________

(дата государственной регистрации)

___________________

(дата государственной регистрации)

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

___________________

(наименование документа)

___________________

(наименование документа)

Выдан _____________

(наименование органа, выдавшего документ)

Выдан _____________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата _______________

(дата выдачи документа)

Дата _______________

(дата выдачи документа)

____________________

(дата государственной регистрации)

___________________

(дата государственной регистрации)

9.

Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

________________________________

(наименование документа)

Выдан __________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата __________________________________

(дата выдачи документа)

10.

Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении)

11.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности

___________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа __________________________________________

12.

Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)

13.

Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)

14.

<****> в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности

<****> в связи с намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг

14.1

Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность

Приложение N 3 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

14.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности

14.3

Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается

Приложение N 4 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

14.4

Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять

15.

Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица

____________________________________

(контактный телефон)

____________________________________

(адрес электронной почты)

16.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

____________________________________

(контактный телефон)

____________________________________

(адрес электронной почты)

17.

Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

<****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<****> В форме электронного документа

18.

Необходимость получения сведений из реестра лицензий

<****> Не требуется

<****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<****> В форме электронного документа

Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (Форма) II. В связи с