Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСТЭК России от 17.07.2017 N 134 (ред. от 02.12.2020) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической...

Приложение N 12. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю (Форма)

Приложение N 12

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому

и экспортному контролю

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию

деятельности по технической защите

конфиденциальной информации,

утвержденному приказом ФСТЭК России

от 17 июля 2017 г. N 134

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСТЭК России от 02.12.2020 N 142)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Федеральная служба по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066

Исх. от _________ 20__ г.

N ___________________

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по технической защите конфиденциальной информации

индивидуальному предпринимателю

Прошу переоформить ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

лицензию на осуществление деятельности по технической защите

конфиденциальной информации, регистрационный N _________, предоставленную

ФСТЭК России "__" _________ 20__ г., в связи с ____________________________

___________________________________________________________________________

(причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10 статьи 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности")

Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________

__________________________________________________________________________.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения

о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной

информации, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________

__________________________________________________________________________.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

__________________________________________________________________________.

Адрес для переписки: _________________________________________________.

(почтовый адрес)

Адрес электронной почты: _____________________________________________.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,

__________________________________________________________________________.

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,

__________________________________________________________________________.

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт

постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины:

__________________________________________________________________________.

(указываются по собственной инициативе заявителя)

Уведомление о переоформлении лицензии прошу направить в форме

электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме электронного

документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за

предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе:

__________________________________________________________________________.

(указываются по собственной инициативе заявителя)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

__________________________________________________________________________.

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 11. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации юридическому лицу (Форма) Приложение N 13. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по технической защите конфиденциальной информации юридическому лицу (Форма). - Утратило силу