Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСТЭК России от 17.07.2017 N 134 (ред. от 02.12.2020) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической...

Приложение N 11. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации юридическому лицу (Форма)

Приложение N 11

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому

и экспортному контролю

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию

деятельности по технической защите

конфиденциальной информации,

утвержденному приказом ФСТЭК России

от 17 июля 2017 г. N 134

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСТЭК России от 02.12.2020 N 142)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Бланк организации

(для юридического лица)

Федеральная служба по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066

Исх. от _________ 20__ г.

N ___________________

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по технической защите конфиденциальной информации

юридическому лицу

Прошу переоформить ____________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование юридического лица,

его организационно-правовая форма)

лицензию на осуществление деятельности по технической защите

конфиденциальной информации, регистрационный N ___, предоставленную ФСТЭК

России "__" ________ 20__ г., в связи с ___________________________________

__________________________________________________________________________.

(причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10 статьи 18

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности")

Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг: _____________________

__________________________________________________________________________.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения

о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной

информации, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

Адрес юридического лица: ______________________________________________

__________________________________________________________________________.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

__________________________________________________________________________.

Адрес для переписки: _________________________________________________.

(почтовый адрес юридического лица)

Адрес электронной почты: _____________________________________________.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,

__________________________________________________________________________.

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,

__________________________________________________________________________.

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины:

__________________________________________________________________________.

(указываются по собственной инициативе заявителя)

Уведомление о переоформлении лицензии прошу направить в форме

электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме электронного

документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за

предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе:

__________________________________________________________________________.

(указываются по собственной инициативе заявителя)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

Приложение:

Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, на ___ л.

Опись прилагаемых документов на ___ л.

(наименование должности руководителя юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 10. Опись прилагаемых документов (Рекомендуемый образец) Приложение N 12. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю (Форма)