Приложение N 2. Рецептурный бланк на лекарственный препарат для ветеринарного применения (Форма)
Приложение N 2
к приказу Минсельхоза России
от 17.12.2020 N 761
Форма
КонсультантПлюс: примечание.
Рецепты, оформленные до 01.03.2025, действительны в течение указанного в них срока (Приказ Минсельхоза России от 02.11.2022 N 776).
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
на лекарственный препарат для ветеринарного применения
ОГРН/ОГРНИП
Наименование ветеринарной организации или организации, осуществляющей разведение, выращивание и содержание животных/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения ветеринарной организации или организации, осуществляющей разведение, выращивание и содержание животных/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, выдавших рецепт
место для отметки о срочном или немедленном изготовлении и отпуске
РЕЦЕПТ N
"__" ___________________ 20__ г.
(дата оформления рецепта)
Владелец животного (животных): фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица/наименование юридического лица, адрес места жительства физического лица/в пределах места нахождения юридического лица:
Вид животного (животных), пол и возраст, количество голов, кличка или идентификационный номер животного (животных):
Состав и количество веществ, входящих в состав:
Дозировка:
доза:
частота:
Время применения:
длительность применения:
Форма выпуска:
Способ изготовления:
Способ применения:
Рецепт действителен в течение 30 календарных дней.
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт, его подпись ___________________________
Срок действия рецепта продлен до ______________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста в области ветеринарии, продлившего рецепт, его подпись ___________________________
корешок рецепта
N
от "__" __________ ____
ОГРН/ОГРНИП
Наименование ветеринарной аптечной организации/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения ветеринарной аптечной организации/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, изготовивших и отпустивших лекарственный препарат
Заполняется работником (работниками) ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя)
Отпущено по рецепту от "__" ___________ 20__ г.,
выданному ______________________
________________________________
________________________________
________________________________
указываются ОГРН/ОГРНИП, наименование ветеринарной организации или организации, осуществляющей разведение, выращивание и содержание животных/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения ветеринарной организации или организации, осуществляющей разведение, выращивание и содержание животных/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, выдавших рецепт
Состав и дозировка:
Дата отпуска:
Количество:
Изготовил(а): ____________________ указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), изготовившего лекарственный препарат
Проверил(а): _______________________ указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), проверившего лекарственный препарат
Способ применения:
Отпустил(а): _______________________ указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), отпустившего лекарственный препарат