Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)

__________________________________________

(должность, фамилия и инициалы начальника

__________________________________________

лицензирующего органа)

от _______________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество

__________________________________________

(последнее - при наличии) руководителя

__________________________________________

лицензиата или его уполномоченного

представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Прошу переоформить лицензию: __________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер лицензии, дата предоставления)

___________________________________________________________________________

Кому: _________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

___________________________________________________________________________

лицензиата или его уполномоченного представителя и его адрес регистрации по

___________________________________________________________________________

месту жительства; полное и сокращенное наименование лицензиата (последнее -

___________________________________________________________________________

при наличии), адрес лицензиата в пределах его места нахождения, адрес

электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии)

ОГРН лицензиата: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН лицензиата: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

В связи с _____________________________________________________________

(указываются основания для переоформления лицензии, реквизиты

___________________________________________________________________________

документов, подтверждающих изменение указанных сведений)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об организационно-правовой форме лицензиата, отраженные в

учредительном документе: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование новых видов заявленных работ (услуг), которые лицензиат

намерен выполнять, адрес(а) их выполнения _________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименования выполняемых работ (услуг) в соответствии

___________________________________________________________________________

с пунктами 5 и (или) 6 Положения о лицензировании разработки, производства,

___________________________________________________________________________

испытания, хранения, ремонта и утилизации гражданского и служебного оружия

___________________________________________________________________________

и основных частей огнестрельного оружия, торговли гражданским и служебным

___________________________________________________________________________

оружием и основными частями огнестрельного оружия, утвержденного

___________________________________________________________________________

постановлением Правительства Российской Федерации от 28 августа 2012 г.

N 865, и (или) адрес(а) их выполнения)

Сведения о номенклатуре оружия, в отношении которого будут

осуществляться заявленные работы (услуги): ________________________________

(вид, модель, калибр оружия)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оружие, основные части огнестрельного оружия будут храниться по

адресу(ам): _______________________________________________________________

(адрес(а) хранения оружия)

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины: _________________________________

(указывается по собственной

инициативе)

___________________________________________________________________________

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация,

указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может

повлечь отказ в переоформлении лицензии: __________________________________

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

следующий адрес электронной почты: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения выписки из реестра лицензий: _________________________

___________________________________________________________________________

(в форме электронного документа, на бумажном носителе, не требуется)

К заявлению прилагаются: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________ ________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)