Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Заявление

об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных

в результате предоставления государственной

услуги документах

Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя ________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

индивидуального предпринимателя ___________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Прошу исправить в лицензии на осуществление деятельности по производству и

техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники <*> N ______

от "__" __________ 20__ г. следующие опечатки и (или) ошибки

___________________________________________________________________________

(указываются опечатки и (или) ошибки)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного

представителя юридического

лица/индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г. ______________

(подпись)

М.П.

(при наличии)