Приказ Росгвардии от 30.11.2020 N 476 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию частной детективной деятельности"...

Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы войск

национальной гвардии Российской

Федерации по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

частной детективной деятельности,

утвержденному приказом Федеральной

службы войск национальной

гвардии Российской Федерации

от 30.11.2020 N 476

См. данную форму в MS-Word.

Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)

от

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

лицензиата, число, месяц, год рождения, место

рождения, адрес регистрации по месту жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Прошу переоформить лицензию ___________________________________________

(номер лицензии,

___________________________________________________________________________

дата предоставления и срок действия лицензии)

в связи с изменением следующих сведений: __________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются основания для переоформления лицензии, реквизиты документов,

___________________________________________________________________________

подтверждающих изменение указанных сведений)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины и ее размер: _____________________

(указывается

по собственной

инициативе)

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация,

указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может

повлечь отказ в переоформлении лицензии.

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Достоверность сведений в представленных документах гарантирую, на

обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на).

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам переоформления лицензии в электронной форме

направить на адрес электронной почты: _____________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата государственной услуги: ___________________

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:

___________________________________________________________________________

(указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и

___________________________________________________________________________

способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются:

Приложение: на ___ листах.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"__" _______ 20__ г.

Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия лицензии (Форма) Приложение N 6. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (Форма)