Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия лицензии (Форма)

Дата и место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации:

___________________________________________________________________________

Предполагаемая территория осуществления частной детективной

деятельности: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за продление срока действия лицензии, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:

___________________________________________________________________________

(указывается по собственной инициативе)

Сведения о потребности в технических средствах и намерении их

использовать: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация,

указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может

повлечь отказ в продлении лицензии.

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган,

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на).

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам продления срока действия лицензии в электронной

форме направить на следующий адрес электронной почты: _____________________

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата государственной услуги: ___________________

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:

___________________________________________________________________________

(указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и

___________________________________________________________________________

способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: на ___ листах.