Приложение N 5. Наряд-допуск на проведение ремонтных работ (рекомендуемый образец)

Приложение N 5

к федеральным нормам и правилам

в области промышленной безопасности

"Правила безопасного ведения

газоопасных, огневых и ремонтных

работ", утвержденным приказом

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 15 декабря 2020 г. N 528

(рекомендуемый образец)


(наименование эксплуатирующей организации, ее структурного подразделения)		(наименование подрядной организации)

Наряд-допуск

на проведение ремонтных работ

1. Структурное подразделение (цех, производство, установка)
2. Место проведения работ
3. Объем и содержание работы
4. Планируемое время проведения ремонтных работ:
начало		окончание
	(дата, время)		(дата, время)
5. Непосредственный руководитель работ эксплуатирующей или подрядной организации ________________________________________ (должность, Ф.И.О)
6. Лицо, ответственное за подготовку и сдачу объекта в ремонт

(должность, Ф.И.О)
7. Мероприятия по подготовке объекта в ремонт
8. Подготовительные работы выполнены в полном объеме. Объект подготовлен к ремонту ________________________________________ (подпись лица, ответственного за подготовку, дата)
9. Объект принят в ремонт. С объемом и условиями работ ознакомлен

(подпись непосредственного руководителя работ, дата)
10. Мероприятия, обеспечивающие безопасность проведения работ

N п/п	Перечень мероприятий	Ответственные за выполнение мероприятий (должность, Ф.И.О)	Отметки о выполнении (подпись)

11. Инструктаж с исполнителями ремонтных работ подрядной организации о мерах пожарной и промышленной безопасности провел ____________________

(руководитель структурного подразделения, Ф.И.О, подпись, дата)

12. Инструктаж с исполнителями ремонтных работ подрядной

организации о мерах безопасности при выполнении работ провел

______________________________________________________________

(непосредственный руководитель работ, Ф.И.О, подпись, дата)

13. Исполнители ремонтных работ, прошедшие инструктаж и допущенные к выполнению работ.

N п/п	Ф.И.О	Квалификация	С условиями работ ознакомлен, инструктаж прошел, дата, подпись	Инструктаж провел должность, Ф.И.О, подпись

14. Допуск к проведению ремонтных работ

(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта, Ф.И.О, дата, подпись)
15. Перечень документации, прилагаемой к наряду-допуску:

16. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ

Дата и время отбора проб

Место отбора проб

Определяемые компоненты

Допустимая концентрация

Результаты анализа

Подпись лица, проводившего анализ

17. Ежедневный допуск к работе
Ответственный за подготовку и сдачу объекта в ремонт (подпись, дата, время)		Непосредственный руководитель работ (подпись, дата, время)

(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта, подпись дата, время)
18. Работа выполнена в полном объеме, инструменты и материалы убраны, исполнители ремонтных работ выведены из ремонтной зоны объекта, наряд-допуск закрыт

(непосредственный руководитель работ, подпись, дата, время)

(ответственный за подготовку и сдачу объекта в ремонт, подпись, дата, время)

(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта, подпись, дата, время)