Приложение N 2. Наряд-допуск на проведение газоопасных работ (рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к федеральным нормам и правилам

в области промышленной безопасности

"Правила безопасного ведения

газоопасных, огневых и ремонтных

работ", утвержденным приказом

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 15 декабря 2020 г. N 528

(рекомендуемый образец)

		Утверждаю
(наименование организации)
(наименование организации)		(руководитель эксплуатирующей организации, или его уполномоченный заместитель, либо руководитель филиала или его уполномоченный заместитель, Ф.И.О)

		(подпись) "__" ____________ ____ г.

Наряд-допуск N ___

(номер регистрации в журнале регистрации газоопасных работ)

на проведение газоопасных работ

1. Структурное подразделение (цех, производство, установка)
2. Место проведения работы
		(установка, отделение, участок, аппарат, коммуникации)
3. Характер выполняемых работ

4. Ответственный за подготовительные работы
					(должность, Ф.И.О)
5. Ответственный за проведение работ
			(должность, Ф.И.О)
6. Планируемое время проведения работ Начало ____________ время ____________ дата ___________________________ Окончание ____________ время ____________ дата ________________________
7. Мероприятия по подготовке объекта к проведению газоопасных работ и последовательность их проведения ______________________________________


Приложение
(указываются схемы места проведения работ в границах (осях) установки, оборудования, трубопроводов с указанием расстояний до границ опасных зон, схемы пропарки, промывки, продувки, точек отбора анализов воздушной среды, установки заглушек, создания разъемов фланцевых соединений)
8. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ


9. Средства индивидуальной защиты и режим работы

10. Руководитель структурного подразделения
					(Ф.И.О, подпись, дата)
11. Мероприятия согласованы:
Газоспасательная служба
	(Ф.И.О, подпись, дата)
Служба производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности
				(Ф.И.О, подпись, дата)
и иные структурные подразделения, на которые возложены полномочия по согласованию
Взаимосвязанные технологические объекты ______________________________________________________ (наименование взаимосвязанного объекта, Ф.И.О руководителя объекта, подпись, дата)
12. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа

N п/п	Дата и время проведения работ	Ф.И.О членов бригады	Должность	С условиями работ ознакомлен, инструктаж получил, подпись	Инструктаж провел: должность, Ф.И.О, подпись
					ответственный за подготовку	ответственный за проведение

13. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ

Дата и время отбора проб

Место отбора проб

Определяемые компоненты

Допустимая концентрация

Результаты анализа

Подпись лица, проводившего анализ



14. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ согласно наряду-допуску выполнены

Ответственный за подготовку объекта	Ответственный за проведение газоопасных работ (Ф.И.О, подпись, дата, время)
(Ф.И.О, подпись, дата, время)


15. Возможность проведения работ подтверждаю:

(представитель газоспасательной службы, Ф.И.О, подпись, время, дата)
15.1. К производству работ допускаю:

(руководитель структурного подразделения, Ф.И.О, подпись, время, дата)
16. Срок действия наряда-допуска продлен

Дата и время проведения работ	Результат анализа воздушной среды (лабораторного или автоматического)	Возможность производства работ подтверждаю
		ответственный за проведение работ	должностное лицо, осуществляющее ведение технологического процесса	представитель газоспасательной службы	руководитель структурного подразделения



17. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт

(подпись лица, ответственного за проведение работ и руководителя структурного подразделения, время, дата)

II - Работы, проводимые без оформления наряда-допуска с регистрацией в журнале учета газоопасных работ Приложение N 3. Журнал учета газоопасных работ, проводимых без наряда-допуска на проведение газоопасных работ (рекомендуемый образец)