Приложение N 4. Наряд-допуск на выполнение огневых работ (рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к федеральным нормам и правилам

в области промышленной безопасности

"Правила безопасного ведения

газоопасных, огневых и ремонтных

работ", утвержденным приказом

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 15 декабря 2020 г. N 528

(рекомендуемый образец)

		Утверждаю
(наименование организации)
		(руководитель эксплуатирующей организации, или его уполномоченный заместитель, либо руководитель филиала или его уполномоченный заместитель, Ф.И.О)

		(подпись)
		"__" ______________ ____ г.

Наряд-допуск

на выполнение огневых работ

1. Структурное подразделение (цех, производство, установка)
2. Место проведения работ
	(установка, отделение, участок, помещение, аппарат, коммуникации)
3. Характер выполняемых работ
		(объем и содержание работы)

4. Ответственный за подготовительные работы
				(должность, Ф.И.О)
5. Ответственный за проведение работ
			(должность, Ф.И.О)
6. Планируемое время проведения работ
Начало ____________ время ____________ дата ___________________________ Окончание ____________ время ____________ дата ________________________
7. Организационные и технические меры пожарной безопасности по подготовке объекта к проведению огневых работ и последовательность их проведения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Приложение
(указываются схемы места проведения огневых работ в границах (осях) установки, оборудования, трубопроводов с указанием расстояний до границ опасных зон, пути эвакуации. Схемы пропарки, промывки, продувки, точек отбора анализов воздушной среды, установки заглушек, создания разъемов фланцевых соединений. Места размещения сварочного и другого оборудования и первичных средств пожаротушения)
8. Организационные и технические меры пожарной безопасности при проведении огневых работ _____________________________________________ __________________________________________________________
9. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа

N п/п	Дата и время проведения работ	Ф.И.О исполнителей	Квалификация, разряд	С условиями работ ознакомлен, инструктаж получил, подпись	Инструктаж о мерах пожарной безопасности провел, ответственный за проведение огневых работ, Ф.И.О, подпись

10. Руководитель структурного подразделения
			(Ф.И.О, подпись, дата)
11. Согласованы:
со службой организации, на которую возложены функции обеспечения мер пожарной безопасности
	(название службы, Ф.И.О, подпись, дата)
и иные структурные подразделения, на которые возложено согласование
		(название службы, Ф.И.О, подпись, дата)
Взаимосвязанные технологические объекты
(наименование взаимосвязанного объекта, Ф.И.О руководителя подразделения, подпись, дата)
12. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ согласно наряду-допуску выполнены

Ответственный за подготовку объекта (Ф.И.О, подпись, дата, время)		Ответственный за проведение огневых работ (Ф.И.О, подпись, дата, время)


13. Возможность проведения работ подтверждаю:

(представитель службы организации, на которую возложены функции обеспечения мер пожарной безопасности, Ф.И.О, подпись, время, дата)
13.1. К производству работ допускаю:

(руководитель структурного подразделения, Ф.И.О, подпись, время, дата)
14. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ

Дата и время отбора проб

Место отбора проб

Определяемые компоненты

Допустимая концентрация

Результаты анализа

Подпись лица, проводившего анализ

15. Срок действия наряда-допуска продлен

Дата и время проведения работ	Результат анализа воздушной среды (лабораторного или автоматического)	Возможность производства работ подтверждаю
		ответственный за проведение работ	должностное лицо, осуществляющее ведение технологического процесса	представитель службы организации, на которую возложены функции обеспечения мер пожарной безопасности	руководитель структурного подразделения

16. Изменение состава бригады исполнителей

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Ответственно е лицо за проведение работ (подпись)
Ф.И.О	с условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	квалификация, разряд	выполняемая функция	дата, время	Ф.И.О	дата, время	выполняемая функция	Ответственно е лицо за проведение работ (подпись)

17. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

(подпись лиц: ответственного за проведение работ, руководителя структурного подразделения, время, дата)

Приложение N 3. Журнал учета газоопасных работ, проводимых без наряда-допуска на проведение газоопасных работ (рекомендуемый образец) Приложение N 5. Наряд-допуск на проведение ремонтных работ (рекомендуемый образец)