Приложение 5. Заявление о продлении срока действия разрешения на сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты (Форма)

Заявление

о продлении срока действия разрешения

на сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных

веществ) и микроорганизмов в водные объекты

Наименование Заявителя: ___________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное

___________________________________________________________________________

и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица или фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

и данные документа, удостоверяющего личность)

Место государственной регистрации юридического лица: ______________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Наименование объекта НВОС: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Код объекта НВОС (при наличии): ___________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(индивидуального предпринимателя) (ОГРН): _________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

Код основного вида экономической деятельности юридического лица

(индивидуального предпринимателя) (ОКВЭД): ________________________________

Наименование основного вида экономической деятельности юридического лица

(индивидуального предпринимателя): ________________________________________

Прошу продлить срок действия разрешения на сбросы веществ (за исключением

радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты _________________

________________________________

(реквизиты разрешения на сбросы)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается основание продления разрешения, предусмотренное

пунктом 50 Регламента)

Способ получения разрешения: ______________________________________________

(в виде бумажного документа или в виде

электронного образа документа)