Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты (Форма)

Исх. от _________ N ____ Руководителю территориального органа

Вх. от __________ N ____ Росприроднадзора

Заявление о выдаче разрешения

на сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных

веществ) и микроорганизмов в водные объекты

Наименование Заявителя: ___________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное

___________________________________________________________________________

и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего личность)

Наименование объекта НВОС: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Код объекта НВОС (при наличии): ___________________________________________

Место государственной регистрации юридического лица: ______________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(индивидуального предпринимателя) (ОГРН): _________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

Код основного вида экономической деятельности юридического лица

(индивидуального предпринимателя) (ОКВЭД): ________________________________

Наименование основного вида экономической деятельности юридического лица

(индивидуального предпринимателя): ________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации: ____________

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на

сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в

водные объекты:

1. ________________________________________________________________________

(опись предоставляемых материалов)

2. ________________________________________________________________________

Способ получения разрешения: ______________________________________________

(в виде бумажного документа или в виде в виде

электронного образа документа)