Приложение 4. Разрешение на сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты (Форма)

Разрешение N ______

на сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных

веществ) и микроорганизмов в водные объекты

На основании приказа _______________________ от __________ N __________

(наименование территориального органа Росприроднадзора)

___________________________________________________________________________

(для юридического лица - полное и сокращенное (при наличии) наименование,

организационно-правовая форма, место государственной регистрации,

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа,

удостоверяющего его личность, основной государственный регистрационный

номер индивидуального предпринимателя; идентификационный номер

налогоплательщика)

Наименование объекта НВОС: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Код объекта НВОС (при наличии): ___________________________________________

разрешается осуществлять сброс загрязняющих веществ в составе сточных и

(или) дренажных вод:

по выпуску N _____ - в период с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.;

по выпуску N _____ - в период с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

Перечень и количество загрязняющих веществ по каждому из ___ выпусков

сточных и (или) дренажных вод указаны в приложениях (на ___ листах)

к настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой частью.

Дата выдачи разрешения "__" _______ 20__ г.