Приложение N 12. Форма заявления об отзыве заявки

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │

│ │ │

│ (заполняется Федеральной службой по│интеллектуальной собственности) │

├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │

│ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 │

│ Российская Федерация │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ об отзыве заявки │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│N заявки │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Название промышленного образца │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Заявитель │

│(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)│

│физического лица или наименование юридического лица (согласно│

│учредительному документу), место жительства или место нахождения с│

│указанием наименования и кода страны) │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Прошу считать заявку отозванной │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────────┤

│ Приложение(я) к заявлению │Количество│Количество│

│ │ экз. │ стр. │

├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤

│┌─┐ доверенность, выданная представителю, в том │ │ │

││ │ числе, являющемуся патентным поверенным │ │ │

│└─┘ (представляется, если она не была представлена │ │ │

│ранее) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴──────────┤

│Мне известны последствия отзыва заявки: │

│- заявка приобретает статус отозванной с даты поступления заявления; │

│- рассмотрение заявки прекращается после направления решения об│

│удовлетворении заявления заявителя об отзыве заявки; │

│- права заявителя не могут основываться на этой заявке; │

│- просьба заявителя считать его заявление об отзыве недействительным,│

│поступившая после направления заявителю решения об удовлетворении│

│заявления заявителя об отзыве заявки, не может быть удовлетворена │

│ │

│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в│

│том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на│

│сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет. │

│ │

│Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем│

│заявлении. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или│

│представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием│

│должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата│

│подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя│

│или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии). │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘