Приложение N 3. ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОДНОГО ИЗ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННЫХ С ОБОРОТОМ ЭТИЛОВОГО СПИРТА, АЛКОГОЛЬНОЙ И СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ

________________________________

(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

--------------------------------

<*> Представляется соискателями лицензий на осуществление

одного из видов деятельности, связанных с оборотом этилового

спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции.

______________________________________ просит выдать лицензию на:

(полное и сокращенное наименование

соискателя лицензии, его

организационно-правовая форма)

┌─┐ закупку, хранение и экспорт этилового спирта;

└─┘

┌─┐ закупку, хранение и экспорт алкогольной продукции;

└─┘

┌─┐ хранение этилового спирта;

└─┘

┌─┐ хранение алкогольной продукции;

└─┘

┌─┐ хранение спиртосодержащей пищевой продукции;

└─┘

┌─┐ закупку, хранение и поставки алкогольной продукции;

└─┘

┌─┐ закупку, хранение, поставки спиртосодержащей пищевой

└─┘ продукции;

┌─┐ экспорт алкогольной продукции;

└─┘

┌─┐ импорт, хранение, поставки этилового спирта;

└─┘

┌─┐ импорт, хранение, поставки алкогольной продукции;

└─┘

┌─┐ импорт, хранение, поставки спиртосодержащей пищевой

└─┘ продукции <*>.

--------------------------------

<*> Соискатель лицензии зачеркивает пустой квадрат напротив

того лицензируемого вида деятельности, который он планирует

осуществлять.

Адрес местонахождения соискателя Место фактической деятельности

лицензии: (юридический адрес) соискателя лицензии:

________________________________ перечень структурных

________________________________ подразделений соискателя

телефон ________________________ лицензии, предназначенных для

расчетный счет _________________ осуществления заявленного

(номер счета) лицензируемого вида

в ______________________________ деятельности, с указанием их

(наименование банка) адресов, на которых будет

ИНН _________________ осуществляться фактическая

лицензируемая деятельность

соискателя лицензии:

1. _____________________________

2. _____________________________

3. _____________________________

КПП ____________________________

Срок, в течение которого соискатель лицензии планирует

осуществлять заявленный лицензируемый вид деятельности: __________