Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.

Приложение N 10. Декларация об объеме производства, изготовления и оборота (за исключением розничной продажи) спиртосодержащих лекарственных препаратов и (или) спиртосодержащих медицинских изделий (Форма)

Приложение N 10

к Порядку представления в форме

электронного документа деклараций

об объеме производства, оборота

и (или) использования этилового спирта,

алкогольной и спиртосодержащей

продукции, об использовании

производственных мощностей

производителями пива и пивных

напитков сидра, пуаре, медовухи,

утвержденному приказом Федеральной

службы по регулированию

алкогольного рынка

от 17.12.2020 N 396

Форма

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. 001

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

ДЕКЛАРАЦИЯ

об объеме производства, изготовления и оборота

(за исключением розничной продажи) спиртосодержащих

лекарственных препаратов и (или) спиртосодержащих

медицинских изделий

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐

Вид документа │ │ первичный; │ │ корректирующий; │ │ │ номер

└─┘ └─┘ └─┴─┘ корректировки

(нужное отметить знаком V)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Отчетный период указывается │ │ за I │ │ за II │ │ за III │ │ за IV

при сдаче отчета └─┘ квартал;└─┘ квартал;└─┘ квартал;└─┘ квартал

(нужное отметить знаком V)

┌─┬─┬─┬─┐

Отчетный год │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации, индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения) организации/Адрес (место жительства)

индивидуального предпринимателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │ Район _____________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Город/Населенный пункт _____________________ Улица ________________________

Дом корпус/строение _______________________________________________________

Телефон (факс) ____________________________________________________________

Адрес электронной почты организации, индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

Декларация представлена в форме электронного документа

Дата "__" ___________ 20__ г.

Имя файла _______________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. 002

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адреса мест осуществления деятельности/мест фактической деятельности

индивидуального предпринимателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │ Район _____________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Город/Населенный пункт ______________________ Улица _______________________

Дом, корпус/строение ______________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │ Район _____________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Город/Населенный пункт ______________________ Улица _______________________

Дом, корпус/строение ______________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │ Район _____________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Город/Населенный пункт ______________________ Улица _______________________

Дом, корпус/строение ______________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │ Район _____________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Город/Населенный пункт ______________________ Улица _______________________

Дом, корпус/строение ______________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │ Район _____________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Город/Населенный пункт ______________________ Улица _______________________

Дом, корпус/строение ______________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │ Район _____________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Город/Населенный пункт ______________________ Улица _______________________

Дом, корпус/строение ______________________________________________________

ДЕКЛАРАЦИЯ

об объеме производства, изготовления и оборота

(за исключением розничной продажи) спиртосодержащих

лекарственных препаратов и (или) спиртосодержащих

медицинских изделий

(декалитров)

N п/п

Вид продукции

Код вида продукции

Использовано фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола) на производство (изготовление) спиртосодержащих лекарственных препаратов и (или) спиртосодержащих медицинских изделий

Использовано этилового спирта на производство (изготовление) спиртосодержащих медицинских изделий

Остаток на начало отчетного периода

Произведено (изготовлено) с начала отчетного периода

Получено с начала отчетного периода

Отгружено получателям с начала отчетного периода

Потери

Брак продукции

Прочие расходы

Остаток на конец отчетного периода

всего

в том числе

всего

в том числе

внутреннее перемещение

внутреннее перемещение

возврат от получателя

переработанный брак

прочий приход

по Российской Федерации

на экспорт

из него

в государства, являющиеся членами ЕАЭС

в государства, не являющиеся членами ЕАЭС

А

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Сведения по организации/индивидуальному предпринимателю

1

102

x

x

2

103

x

x

3

104

x

x

Итого

x

x

Сведения по обособленному подразделению (с указанием ИНН, КПП и адреса)/по индивидуальному предпринимателю (с указанием места фактической деятельности)

1

2

3

Итого