Приложение 2. Анкета физического лица, которое прямо или косвенно (через подконтрольных ему лиц) самостоятельно или совместно с иными лицами, связанными с ним договорами доверительного управления имуществом, и (или) простого товарищества, и (или) поручения, и (или) акционерным соглашением, и (или) иным соглашением, предметом которого является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) заявителя, получило право распоряжения 10 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал заявителя (рекомендуемый образец)

Приложение 2

к Указанию Банка России

от 19 ноября 2020 года N 5626-У

"О ведении Банком России государственного

реестра ломбардов"

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

Анкета

физического лица, которое прямо или косвенно

(через подконтрольных ему лиц) самостоятельно или совместно

с иными лицами, связанными с ним договорами доверительного

управления имуществом, и (или) простого товарищества,

и (или) поручения, и (или) акционерным соглашением,

и (или) иным соглашением, предметом которого является

осуществление прав, удостоверенных акциями (долями)

заявителя, получило право распоряжения 10 и более

процентами голосов, приходящихся на голосующие акции

(доли), составляющие уставный капитал заявителя

Номер строки

Вид представляемых сведений

Описание содержания представляемых сведений

1

2

3

1

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

2

Дата и место рождения

3

Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие

4

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

5

СНИЛС (при наличии)

6

ИНН (при наличии)

7

Адрес регистрации по месту жительства

8

Количество акций (размер доли), составляющих (составляющей) уставный капитал заявителя (в процентном выражении), право распоряжения которыми (которой) имеется у физического лица

9

Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости за преступление в сфере экономической деятельности или преступление против государственной власти

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

С обработкой моих персональных данных Банком России согласен.

Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу

со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков

хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию.

___________________________________________________________________________

(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую

анкету, дата подписания)

К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:

Номер строки

Наименование документа

Количество листов документа

Количество экземпляров документа

1

2

3

4

1

2

...

(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания)