Приложение N 3. Наряд-допуск на производство водолазных работ на опасных производственных объектах (Рекомендуемый образец)

НАРЯД-ДОПУСК N ___

на производство водолазных работ на опасных

производственных объектах

"__" _______ 20__ г.

Организация, производящая работы: _________________________________________

(наименование организации, предприятия)

Место проведения работ ____________________________________________________

(порт, район, объект, площадка, фактический адрес)

Заказчик/владелец объекта _________________________________________________

(наименование предприятия, адрес,

место нахождения, ИНН)

Срок действия наряда: с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

Режим работы: с __ часов __ мин до __ часов __ мин

Ответственному руководителю работ _________________________________________

(должность, фамилия, инициалы

руководителя водолазных работ)

Ответственному исполнителю работ __________________________________________

(должность, водолазная квалификация,

фамилия, инициалы руководителя

водолазных спусков)

___________________________________________________________________________

На выполнение работ (указывается характер и содержание работ): ____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На основании ______________________________________________________________

(номер и дата заявки)

Условия проведения работ: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Опасные и вредные производственные факторы, которые действуют или могут

возникнуть в местах выполнения работ: _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наряд выдал:

Наряд принял:

Наряд продлил:

(дата, время, подпись, ФИО)

Для водолазной станции (бригады)

___________________________________________________________________________

(наименование водолазной станции и ее размещение: судно, катер, комплекс)

В составе _____ человек.

Состав исполнителей работ (членов водолазной станции, бригады с учетом

обеспечивающего персонала):

С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил. Рабочее место и условия

труда проверены. Меры безопасности, указанные в наряде-допуске обеспечены.

Требования безопасности при выполнении указанных работ и соответствующие

инструкции ____________ по промышленной безопасности, охране труда понимаю

и гарантирую исполнение:

Целевой инструктаж по безопасности и охране труда провел:

_________________________ _______________ "__" _______ 20__ г.

(Фамилия, инициалы) подпись

Необходимые для производства работ водолазная техника, технологическое

оборудование, инструменты, приспособления, оснастка и материалы:

Необходимые для проведения работ допуски, разрешения, схемы, планы,

программы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мероприятия по подготовке объекта к проведению работ с учетом мер

безопасности: (организационные и технические меры безопасности,

осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ, с учетом опасных

производственных факторов и требуемых приложений)

Основные мероприятия по обеспечению безопасности при проведении работ

(наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт)

Средства коллективной и индивидуальной защиты, предохраняющее и/или

защитное оборудование, системы обеспечения безопасности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Особые условия проведения работ (источники внешних опасных факторов):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мероприятия по подготовке и проведению работ определены и согласованы со

стороны заказчика (владельца объекта):

Соответствие подтверждаю:

Руководитель объекта:

_________________________ _______________ "__" _______ 20__ г.

(фамилия, инициалы) (подпись)

Согласовано:

Ответственный за охрану труда на объекте:

___________________________ "__" _______ 20__ г.

(фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)

Руководитель водолазных работ:

___________________________ "__" _______ 20__ г.

(фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)

Мероприятия по подготовке объекта к проведению работ выполнены:

Представитель заказчика:

___________________________ "__" _______ 20__ г.

(фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)

Руководитель водолазных спусков:

___________________________ "__" _______ 20__ г.

(фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)

Разрешаю приступить к выполнению работ.

Отметка о ежедневном допуске к работе (начиная со второй смены): "Меры

безопасности выполнены":

Введение в состав водолазной станции (группы) дополнительного персонала:

С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил. Требования безопасности

при выполнении указанных работ и соответствующие инструкции _______________

по промышленной безопасности, охране труда понимаю и гарантирую исполнение:

Работа выполнена в полном объеме, место проведения работ приведено в

порядок и находится в безопасном состоянии, инструмент и материалы убраны,

люди выведены, Наряд-допуск закрыт.

__ ч. __ мин. "__" _______ 20__ г.

Руководитель водолазных спусков:

"__" _______ 20__ г.

(Фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)

Руководитель водолазных работ

"__" _______ 20__ г.

(Фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)

Руководитель объекта (представитель

владельца объекта, заказчика):

"__" _______ 20__ г.

(Фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)

Работы приостановлены:

Должность:

"__" _______ 20__ г.

(Фамилия, инициалы) (подпись) (Дата)

Нарушения устранены, разрешаю возобновить работы:

Должность:

"__" _______ 20__ г.

(подпись) (Дата)

Работы остановлены, наряд-допуск аннулирован:

Должность:

"__" _______ 20__ г.

(подпись) (Дата)

___________________________________________________________________________

причины остановки работ