Вторая страница

Министерство (ведомство) _____________________________________________

Организация _________________________________________________________

УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Должность __________________________________________________________

Допущен к инспектированию электроустановок напряжением _____________

М.П.

Дата выдачи "__" _____ 20__ г.

Работодатель (главный инженер)

_________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)