Лист З. Сведения о регистрации до 1 января 2004 года

┌─┬─┐

Страница │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N │Р│2│4│0│0│1│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Лист З

СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ ДО 1 ЯНВАРЯ 2004 ГОДА

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

┌────┬──────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Регистрационный номер │ │

├────┼──────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2. │Дата регистрации │ │

├────┼──────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3. │Наименование │ │

│ │регистрирующего органа│ │

├────┼──────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────────────────────┤

│ 4. │ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴──────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───────────────────────────┘

┌───────────────────────┐

Заявитель │ │

└───────────────────────┘

(подпись)