Опоры

Число, месяц, год

Результаты осмотра

Меры по устранению дефекта, срок выполнения, кому поручено

Подпись ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию

Кем, когда и как устранены замеченные дефекты

Замечания и подпись ответственного за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности

состояние оборудования

состояние конструкции

прочие

1

2

3

4

5

6

7

8