Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Приложение N 4

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ

Заявление

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Прошу предоставить сведения о лицензии на вид деятельности:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер лицензии: ___________________________________________

Сведения о лицензиате: ____________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

сокращенное наименование лицензиата, идентификационный номер

___________________________________________________________________________

налогоплательщика (ИНН), основной государственный регистрационный номер

(ОГРН) лицензиата)

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии

(отметить нужное):

	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
	копию акта о принятом решении прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений прошу направить в форме электронного документа
	копию акта о принятом решении прошу направить в форме электронного документа
	выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, либо справку об отсутствии запрашиваемых сведений представитель организации получит в лицензирующем органе
	копию акта о принятом решении представитель организации получит в лицензирующем органе

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты (при направления сведений о

конкретной лицензии на бумажном носителе) для предоставления сведений о

конкретной лицензии: ______________________________________________________

Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра лицензий

запрашивается на бумажном носителе): ______________________________________

Сведения о заявителе: _____________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя или физического

___________________________________________________________________________

лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), идентификационный

___________________________________________________________________________

номер налогоплательщика (ИНН), номер контактного телефона;

___________________________________________________________________________

для юридического лица - наименование юридического лица, идентификационный

___________________________________________________________________________

номер налогоплательщика (ИНН), номер контактного телефона)


(Наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись)	(инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)
или

(подпись)	(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица)
М.П. (при наличии)