Приложение N 5. Форма заявления об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 5

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК

Заявление

об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Прошу исправить в выданном в результате предоставления государственной

услуги документе N ____________ и (или) в записи в реестре лицензий

N ___________ допущенные опечатки и (или) ошибки:

___________________________________________________________________________

(указываются опечатки и (или) ошибки, которые необходимо исправить в

документе (реестре лицензий))

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: ___________________________

___________________________________________________________________________

Способ получения: _________________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с

___________________________________________________________________________

уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона)

	Приложение:
			(перечень прилагаемых документов, в которых были допущены опечатки и (или) ошибки)


(Наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись)	(инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)
или

(подпись)	(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица)
М.П. (при наличии)