Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

(указывается наименование вида деятельности, который намерен осуществлять

соискатель лицензии)

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование соискателя лицензии (при наличии)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с

___________________________________________________________________________

учредительными документами или фамилия, имя и отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(место нахождения соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

___________________________________________________________________________

намерен осуществлять соискатель лицензии, наименования объекта, код

___________________________________________________________________________

КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП), государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального

предпринимателя)

___________________________________________________________________________

и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый

государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей))

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и данные документа о

постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида работ, услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, который намерен осуществлять соискатель

лицензии)

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии

(отметить нужное):

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона,

___________________________________________________________________________

адрес электронной почты)