Приложение N 2. Дополнительное соглашение о расторжении договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Дополнительное соглашение

о расторжении договора на оказание и оплату медицинской помощи

в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

от "__" __________ 20__ г. N ________________

(дата договора) (номер договора)

г. _____________________________________________

(место заключения дополнительного соглашения)

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в

дальнейшем "Фонд", в лице _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий полномочия)

с одной стороны и ________________________________________________________,

(наименование медицинской организации, функции

и полномочия учредителя в отношении которой осуществляет

Правительство Российской Федерации или федеральной орган

исполнительной власти, и включенной Федеральным фондом

в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского

страхования)

именуемое(ая) в дальнейшем "Организация", в лице __________________________

___________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя медицинской организации

или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(устав, доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия)

с другой стороны, далее при совместном упоминании именуемые "Стороны", в

соответствии с пунктом 31.2 Договора об оказании и оплате медицинской

помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования от

"__" _____________ 20__ г. N ________ (далее - Договор) заключили настоящее

(указывается дата и номер Договора)

Дополнительное соглашение о расторжении Договора.

2.1. Сумма выставленных Организацией счетов на оплату медицинской

помощи составляет _______________ (________________).

(сумма цифрами) (сумма прописью)

2.2. Сумма средств, подлежащих удержанию за нарушения, выявленные по

результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления

медицинской помощи, составляет _______________ (________________).

(сумма цифрами) (сумма прописью)

2.3. Сумма пеней, подлежащих перечислению Фондом в Организацию в

соответствии с условиями Договора, составляет _____________________________

(сумма цифрами)

(________________).

(сумма прописью)

2.4. Сумма пеней, подлежащих перечислению Организацией в Фонд,

составляет _______________ (________________).

(сумма цифрами) (сумма прописью)

2.5. Сумма средств, перечисленных Фондом в Организацию, составляет

_______________ (________________).

(сумма цифрами) (сумма прописью)

2.6. Сумма средств, подлежащих перечислению Фондом в Организацию,

составляет _______________ (________________).

(сумма цифрами) (сумма прописью)

2.7. Сумма средств, подлежащих возврату Организацией в Фонд, составляет

_______________ (________________).

(сумма цифрами) (сумма прописью)

2.8. Фонд в течение 10 рабочих дней со дня подписания настоящего

Дополнительного соглашения о расторжении Договора обязуется перечислить

в Организацию сумму в размере _______________________ (________________).

(сумма цифрами) (сумма прописью)

2.9. Организация в течение 10 рабочих дней со дня подписания настоящего

Дополнительного соглашения о расторжении Договора обязуется перечислить

в Фонд сумму в размере ______________________________ (________________).

(сумма цифрами) (сумма прописью)