Приложение. Уведомление о добыче полезных ископаемых, не относящихся к углеводородному сырью, из подземных вод, извлечение которых связано с разработкой месторождений углеводородного сырья, включая добычу полезных ископаемых из попутных вод и вод, используемых для собственных производственных и технологических нужд, пользователями недр, осуществляющими разведку и добычу углеводородного сырья или по совмещенной лицензии геологическое изучение, разведку и добычу углеводородного сырья, в границах предоставленных им участков недр на основании утвержденного технического проекта (Рекомендуемый образец)

Уведомление

о добыче полезных ископаемых, не относящихся

к углеводородному сырью, из подземных вод, извлечение

которых связано с разработкой месторождений углеводородного

сырья, включая добычу полезных ископаемых из попутных вод

и вод, используемых для собственных производственных

и технологических нужд, пользователями недр,

осуществляющими разведку и добычу углеводородного сырья

или по совмещенной лицензии геологическое изучение,

разведку и добычу углеводородного сырья, в границах

предоставленных им участков недр на основании

утвержденного технического проекта

1. ____________________________________________________________________

(наименование уведомителя, его организационно-правовая форма)

___________________________________________________________________________

(юридический и почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона

и факса)

___________________________________________________________________________

(наименование документа, на основании которого действует

уполномоченное лицо)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, данные документа,

удостоверяющего личность - для индивидуального предпринимателя)

2. Реквизиты лицензии на пользование недрами с целью разведки и добычи

углеводородного сырья или совмещенной лицензии на пользование недрами с

целью геологического изучения, разведки и добычи углеводородного сырья: ___

__________________________________________________________________________.

3. Реквизиты проектной документации на разработку месторождения

углеводородного сырья или технического проекта на добычу полезных

ископаемых, не относящихся к углеводородному сырью, из подземных вод,

извлечение которых связано с разработкой месторождений углеводородного

сырья, включая добычу полезных ископаемых из попутных вод и вод,

используемых для собственных производственных и технологических нужд,

пользователя недр, осуществляющего разведку и добычу углеводородного сырья

или по совмещенной лицензии геологическое изучение, разведку и добычу

углеводородного сырья, в границах предоставленного ему участка недр на

основании утвержденного технического проекта (полное наименование и дата

утверждения технического проекта): _______________________________________.

4. Виды полезных ископаемых, не относящихся к углеводородному сырью, и

планируемых к добыче из подземных вод, извлечение которых связано с

разработкой месторождений углеводородного сырья, включая добычу полезных

ископаемых из попутных вод и вод, используемых для собственных

производственных и технологических нужд, пользователем недр, осуществляющим

разведку и добычу углеводородного сырья или по совмещенной лицензии

геологическое изучение, разведку и добычу углеводородного сырья, в границах

предоставленного ему участка недр на основании утвержденного технического

проекта: _________________________________________________________________.

5. Планируемые объемы добычи полезных ископаемых, не относящихся к

углеводородному сырью, из подземных вод, извлечение которых связано с

разработкой месторождений углеводородного сырья, включая добычу полезных

ископаемых из попутных вод и вод, используемых для собственных

производственных и технологических нужд, пользователем недр, осуществляющим

разведку и добычу углеводородного сырья или по совмещенной лицензии

геологическое изучение, разведку и добычу углеводородного сырья, в границах

предоставленного ему участка недр на основании утвержденного технического

проекта (в кубических метрах): ___________________________________________.

Дата "__" ___________ 20__ г.

Подпись уполномоченного лица

М.П. (при наличии)