2. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА

2.1. Основные жалобы: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.2. Анамнез жизни: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.3. Анамнез заболевания: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.4. Характер течения заболевания: ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.4.1. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за

последние 12 месяцев) (при наличии)

2.4.2. Частота и длительность стационарного лечения (сведения за последние

12 месяцев) (при наличии)

2.4.3. Частота вызовов скорой/неотложной медицинской помощи (сведения за

последние 12 месяцев) (при наличии)

2.4.4. Проведенное лечение и его результат: _______________________________

2.4.5. Лечение, проводимое в настоящее время: _____________________________

с положительной динамикой без динамики с отрицательной динамикой

2.4.6. Медицинская реабилитация:

с положительной динамикой без динамики с отрицательной динамикой

мероприятия медицинской реабилитации не проводились

2.4.7. Социальная и трудовая история: _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.4.8. Продолжает ли пациент работать в настоящее время?

да нет

Количество рабочих часов: _________________________________________________

Место работы в настоящее время: ___________________________________________

2.4.9. Несчастный случай на работе/профзаболевание (с приложением акта): __

___________________________________________________________________________

(дата, место работы, должность, причина)