1. ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ОБСЛЕДУЕМОГО ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ)

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

Пол: мужской женский

Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:

в Республике Армения ______________________________________________________

(персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь _____________________________________________________

(идентификационный номер)

в Республике Казахстан ____________________________________________________

(индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике ___________________________________________________

(персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации ____________________________________________________

(страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС))

Государство проживания ____________________________________________________

Адрес местожительства _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район,

область, государство, почтовый индекс)

Контактные данные: номер телефона ________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________

Направляется: первично повторно

Инвалидность:

1-й группы 2-й группы 3-й группы не установлена

ребенок-инвалид (степень утраты здоровья) ______________________________

(указать при наличии)

Должность (профессия, специальность) на последнем месте работы ____________

___________________________________________________________________________

Продолжительность работы по указанной профессии (специальности) ___________

Место работы (службы, учебы), адрес _______________________________________

___________________________________________________________________________

Не работает