|
Государство-член _________________________________________________________
Наименование ___________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Телефон ___________ Факс __________ Адрес электронной почты _______________
Печать
|
|
|
Дата ________________________________________
Подпись, Ф.И.О. и должность ответственного лица
_____________________________________________
_____________________________________________
|