3. Сведения о наследнике (правопреемнике) пенсионных накоплений/лице, претендующем на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью

3. СВЕДЕНИЯ О НАСЛЕДНИКЕ (ПРАВОПРЕЕМНИКЕ) ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ/ЛИЦЕ,

ПРЕТЕНДУЮЩЕМ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННОЙ ТРУДЯЩИМСЯ (ЧЛЕНОМ СЕМЬИ) В

СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ

Фамилия ___________________________________________________________________

Фамилия при рождении и все другие фамилии _________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

Пол: мужской женский

Документ, удостоверяющий личность:

паспорт другой документ _________________________________________

серия, номер ______________________________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

дата выдачи _______________________________________________________________

срок действия _____________________________________________________________

Индивидуальный (персональный) номер (счет) наследника (правопреемника)

пенсионных накоплений)/лица, претендующего на получение пенсии, не

полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью:

в Республике Армения ______________________________________________________

(персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь _____________________________________________________

(идентификационный номер)

в Республике Казахстан ____________________________________________________

(индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике ___________________________________________________

(персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации ____________________________________________________

(страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС))

Документ об изменении фамилии, имени, отчества:

наименование ______________________________________________________________

серия, номер ______________________________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

дата выдачи _______________________________________________________________

Степень родства с умершим трудящимся (членом семьи) <*> ___________________

Документ, подтверждающий право наследования/степень родства с умершим

трудящимся (членом семьи):

наименование ______________________________________________________________

серия, номер ______________________________________________________________

--------------------------------

<*> Заполняется лицом, претендующим на получение пенсии, не полученной

трудящимся (членом семьи) в связи со смертью.

кем выдан _________________________________________________________________

дата выдачи _______________________________________________________________

Документ, подтверждающий совместное проживание <*> с умершим трудящимся

(членом семьи) на день его смерти:

наименование ______________________________________________________________

серия, номер ______________________________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

дата выдачи _______________________________________________________________

Адрес местожительства _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район,

область, государство, почтовый индекс)

Контактные данные: номер телефона ________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________