Приложение N 1. Горноотводный акт к лицензии на пользование недрами (форма)

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного горного надзора, органа

исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

оформившего документы, удостоверяющие уточненные

границы горного отвода)

ГОРНООТВОДНЫЙ АКТ

К ЛИЦЕНЗИИ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ НЕДРАМИ

______________________________________

(СЕРИЯ, НОМЕР, ДАТА РЕГИСТРАЦИИ)

Настоящий акт, удостоверяющий уточненные границы горного отвода для:

___________________________________________________________________________

(целевое назначение работ,

___________________________________________________________________________

наименование месторождения и (или) участка недр,

___________________________________________________________________________

полезных ископаемых, объектов)

предоставлен ______________________________________________________________

(наименование организации, которой предоставлен горный отвод)

__________________________________________________________________________.

Горный отвод расположен ___________________________________________________

(наименование поселения,

___________________________________________________________________________

района, области, края, республики)

___________________________________________________________________________

и обозначен на прилагаемых планах угловыми точками ________________________

__________________________________________________________________________,

(перечень угловых точек)

а также на вертикальных разрезах __________________________________________

___________________________________________________________________________

(номера вертикальных разрезов или точек)

Площадь проекции горного отвода составляет ________________________________

(цифрами,

_________________________________________________________________ гектаров.

прописью)

Срок действия горноотводного акта _________________________________________

Горноотводный акт выдан: "__" __________ 20__ г.

Настоящий Акт составлен в двух (трех) экземплярах, внесен в реестр

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного горного надзора)

за N ___________

Пользователь недр на предоставленном в уточненных границах горном отводе

несет ответственность за соблюдение требований законодательства о недрах,

а также:

1. ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________