Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.

1. Использование минеральной воды (розлив)

Розлив минеральной воды

м3/месяц

м3/сутки

Иное:

При условиях (при наличии):

(условия)

(при отказе в согласовании указываются причины отказа)

(должность уполномоченного лица органа государственного горного надзора)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(должность уполномоченного лица законного представителя пользователя недр)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(иные участники рассмотрения)