Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

На участие в _________________________________ по тяжелой атлетике

(наименование соревнований)

от _______________________________________________________________

(субъект РФ)

N п/п	Фамилия спортсмена	Имя спортсмена	Отчество спортсмена	Дата рождения (число, месяц, год)	Спортивный разряд, звание	Город	Спортивная организация	Весовая категория	Заявленный результат в сумме двоеборья	Ф.И.О. тренера (полностью)	Виза врача и печать

Всего допущено: ___ чел. Врач ФСД ___________ (______________)

(подпись)

Руководитель региональной спортивной федерации ___________ (______________)

(подпись)

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в области

физической культуры и спорта ___________ (______________)

(подпись)

"__" ________ 2020 г. М.П.