Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ

ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД

ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ

ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его

отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Осуществляю с __________ уход за ______________________________________

(дата) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

ребенка-инвалида

__________________________________________________________________________,

в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы, за которым

осуществляется уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте

до 18 лет, инвалида с детства I группы ___________________________________,

который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):

┌─┐ ┌─┐

│ │ ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет, │ │ инвалид с детства I группы,

└─┘ └─┘

и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с

детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):

┌─┐ ┌─┐

│ │ родителем, │ │ усыновителем,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ опекуном, │ │ попечителем,

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ другим лицом.

└─┘

В настоящее время (сделать отметки в соответствующих квадратах):

┌─┐ ┌─┐

а) │ │ работаю, │ │ не работаю;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

б) │ │ являюсь, │ │ не являюсь получателем ежемесячной выплаты в связи с

└─┘ └─┘ осуществлением ухода за указанным

ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет

или инвалидом с детства I группы в органе,

осуществляющем пенсионное обеспечение в

соответствии с Законом Российской

Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1

"О пенсионном обеспечении лиц, проходивших

военную службу, службу в органах

внутренних дел, Государственной

противопожарной службе, органах по

контролю за оборотом наркотических средств

и психотропных веществ, учреждениях и

органах уголовно-исполнительной системы,

войсках национальной гвардии Российской

Федерации, и их семей";

┌─┐ ┌─┐

в) │ │ являюсь, │ │ не являюсь получателем пенсии в соответствии с

└─┘ └─┘ законодательством Российской Федерации;

┌─┐ ┌─┐

г) │ │ получаю, │ │ не получаю пособие по безработице в соответствии с

└─┘ └─┘ Законом Российской Федерации от 19 апреля

1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в

Российской Федерации" <1>;

--------------------------------

<1> (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета

РСФСР, 1991, N 18, ст. 566; 1992, N 34, ст. 1974; Собрание законодательства

Российской Федерации, 1995, N 5, ст. 346; 1996, N 17, ст. 1915; 1998, N 30,

ст. 3613; 1999, N 18, ст. 2211; N 29, ст. 3696; N 47, ст. 5613; 2000, N 33,

ст. 3348; 2001, N 53, ст. 5024; 2002, N 30, ст. 3033; 2003, N 2, ст. 160,

167; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1, ст. 21; N 43, ст.

5084; 2008, N 30, ст. 3616; N 52, ст. 6242; 2009, N 23, ст. 2761; N 30, ст.

3739; N 52, ст. 6441, 6443; 2010, N 30, ст. 3993; N 31, ст. 4196; 2011,

N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4296; N 49, ст. 7039; 2012, N 31, ст. 4322; N 53,

ст. 7653; 2013, N 8, ст. 717; N 27, ст. 3454, 3477; 2014, N 19, ст. 2321;

N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6928; N 52, ст. 7536; 2016, N 1, ст. 8, 14; N 11,

ст. 1493; 2017, N 1, ст. 36; N 18, ст. 2666; N 31, ст. 4766, 4784; 2018,

N 1, ст. 60, N 11, ст. 1591, N 28, ст. 4154, N 41, ст. 6190, N 51, ст.

7858).

┌─┐ ┌─┐

д) │ │ обучаюсь, │ │ не обучаюсь по очной форме в организации,

└─┘ └─┘ осуществляющей образовательную

деятельность.

2. Представитель

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ________________________________

3. Прошу:

а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации

от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим

уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" <2> (далее -

Указ Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175)

ежемесячную выплату в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в

возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;

б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода

за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в

целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".

4. Я предупрежден:

а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной

ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы

пенсии;

б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии

ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об

обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной

выплаты:

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 9, ст. 938;

2015, N 1, ст. 197; 2019, N 10, ст. 951.

о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до

18 лет или инвалидом с детства I группы;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,

пенсии независимо от ее вида и размера;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,

пособия по безработице;

о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход,

оплачиваемой работы;

о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с

детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую

социальные услуги в стационарной форме;

в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии

ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об

изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду

с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица,

осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с

подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации

от 26 февраля 2013 г. N 175:

о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в

возрасте до 18 лет, родительских прав;

об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;

об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения

своих обязанностей;

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации об изменении места жительства неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте

до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего

дня после наступления данного обстоятельства;

д) ____________________________________________________________________

(указывается иное)

__________________________________________________________________________.

5. К заявлению прилагаю документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

┌─┐

а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты

___________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐

б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

└─┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

┌─┐

│ │ на адрес электронной почты

└─┘ _______________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

└─┘ _______________________________________________________________.

(абонентский номер гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.