Приложение N 3. Извещение о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение осуществления компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществлявшему уход за нетрудоспособным гражданином (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ИЗВЕЩЕНИЕ

О НАСТУПЛЕНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ВЛЕКУЩИХ ПРЕКРАЩЕНИЕ

ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ

ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД

ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработавшего трудоспособного

лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________

2. Представитель (при наличии)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________

3. Руководствуясь пунктом 10 Правил осуществления ежемесячных

компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим

уход за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а

также за престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в

постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июня 2007 г. N 343,

сообщаю о (отметить нужное):

┌─┐

│ │ прекращении ухода за _________________________________________________;

└─┘ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

нетрудоспособного гражданина)

┌─┐

│ │ назначении пенсии;

└─┘

┌─┐

│ │ назначении пособия по безработице;

└─┘

┌─┐

│ │ выполнении оплачиваемой работы мною/нетрудоспособным гражданином;

└─┘ (нужное подчеркнуть)

┌─┐

│ │ помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или

└─┘ муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;

┌─┐

│ │ другое

└─┘

___________________________________________________________________________

с __________________.

(дата)

4. Прошу:

┌─┐

а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема органом

└─┘

Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и

представленных мною документов, на адрес электронной почты

(сделать отметку в квадрате при наличии такого выбора)

__________________________________________________________________________;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя),

нужное подчеркнуть)

┌─┐

б) │ │ включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде

└─┘

ухода за инвалидом I группы или за лицом, достигшим возраста 80 лет, в

целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях";

┌─┐

в) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления

└─┘ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений

(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

┌─┐

│ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

└─┘ ___________________________________________________________,

(адрес электронной почты)

┌─┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной

└─┘ связи гражданина (его представителя)

____________________________________________________________

(абонентский номер)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.