Постановление Правления ПФ РФ от 18.11.2019 N 595п (ред. от 19.10.2020) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим...

Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по осуществлению компенсационных

выплат неработающим трудоспособным

лицам, осуществляющим уход

за нетрудоспособными гражданами

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД

ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного

лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)

страховой номер индивидуального

лицевого счета _________________________________________________________,

принадлежность к __________________________________________________________

гражданству _________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ________________________________________________________,

адрес электронной

почты _________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа (при наличии)

Осуществляю с ____________________ уход за нетрудоспособным гражданином

(дата)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного

гражданина, за которым осуществляется уход)

являющимся (сделать отметку в соответствующем квадрате):

00000001.wmz

инвалидом I группы (за исключением инвалида с детства I группы);

00000002.wmz

престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе;

00000003.wmz

престарелым, достигшим возраста 80 лет

В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):

00000004.wmz

не работаю;

00000005.wmz

работаю;

00000006.wmz

не являюсь,

00000007.wmz

являюсь

получателем ежемесячной компенсационной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным нетрудоспособным гражданином в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей";

00000008.wmz

не получаю,

00000009.wmz

получаю

пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" <1>;

00000010.wmz

не обучаюсь,

00000011.wmz

обучаюсь

по очной форме в образовательном учреждении;

00000012.wmz

не назначалась,

00000013.wmz

назначалась

пенсия в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2. Представитель (при наличии)

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

адрес электронной почты ___________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия документа (при наличии)

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Прошу:

а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации

от 26 декабря 2006 г. N 1455 "О компенсационных выплатах лицам,

осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами" <2> ежемесячную

компенсационную выплату в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным

гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину

пенсии;

б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода

за инвалидом I группы или за лицом, достигшим возраста 80 лет, в целях

зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".

4. Я предупрежден:

а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный

орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих

за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:

о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном

порядке умершим или безвестно отсутствующим;

о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином;

о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и

размера;

о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющим

уход, оплачиваемой работы;

о помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или

муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;

б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица,

осуществляющего уход;

в) ____________________________________________________________________

(указывается иное)

___________________________________________________________________________

5. К заявлению прилагаю документы:

N п/п

Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а)

00000014.wmz

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

______________________________________________________________;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б)

00000015.wmz

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений

(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

00000016.wmz

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

_________________________________________________________,

(адрес электронной почты)

00000017.wmz

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)

_________________________________________________________.

(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(инициалы, фамилия)

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915; 2018, N 51, ст. 7858.

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 201; 2015, N 1, ст. 197.

Иные действия, необходимые для предоставления государственной услуги, в том числе связанные с проверкой действительности усиленной квалифицированной электронной подписи гражданина, использованной при обращении за получением государственной услуги, а также с установлением перечня средств удостоверяющих центров, которые допускаются для использования в целях обеспечения указанной проверки и определяются на основании утверждаемой органом, предоставляющим государственную услугу, по согласованию с Федеральной службой безопасности Российской Федерации модели угроз безопасности информации в информационной системе, используемой в целях приема обращений за получением государственной услуги и (или) предоставления такой услуги в соответствии с пунктом 15 Правил разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2011 г. N 373 "О разработке и утверждении административных регламентов осуществления государственного контроля (надзора) и административных регламентов предоставления государственных услуг" Приложение N 2. Заявление о прекращении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом за нетрудоспособным гражданином (Форма)