Приложение N 2. Анкета пациента

ДА

НЕТ

ФИО

Дата рождения

Болеете ли Вы сейчас?

Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?

Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда)

Для женщин

Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?

Кормите ли Вы в настоящее время грудью?

Последние 14 дней отмечались ли у Вас:

- Повышение температуры

- Боль в горле

- Потеря обоняния

- Насморк

- Потеря вкуса

- Кашель

- Затруднение дыхания

Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки?

Если "да" указать дату _____________________

Были ли у Вас аллергические реакции?

Есть ли у Вас хронические заболевания?

Указать какие ___________________