Приложение А3.5. Информированное согласие законного представителя ребенка с ГФА о необходимости лечения и соблюдения требований врача

Информированное согласие

законного представителя ребенка с ГФА о необходимости

лечения и соблюдения требований врача

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,

попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)

осведомлен о необходимости соблюдения требований врача и лечения.

Мне даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести

заболевания, возможных осложнениях, включая данные о результатах

обследования, прогнозе, возможных вариантах медицинского вмешательства

(обследования, лечения), и ожидаемых результатах проводимого лечения.

Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия

несоблюдения требований врача и лечения (умственная отсталость,

эпилептические приступы и др.). Я осознаю, что несоблюдение требований

врача и лечения отрицательно скажется на состоянии здоровья ребенка и даже

может привести к неблагоприятному исходу.

___________ __________________________________________ "__" _______ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или его

законного представителя)

___________ ___________________________________________ "__" ______ 20__ г.

(подпись) (Должность и Ф.И.О. медицинского работника)