3.1.2 Медикаментозная терапия

- Рекомендуется назначение патогенетически обоснованного лечения синтетическим аналогом BH₄ (сапроптерин** (A16AX)) пациентам с ГФА, обусловленной недостаточностью BH₄ (гиперфенилаланинемия BH4 дефицитная), с целью предотвращения тяжелых неврологических нарушений [87, 97].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: в зависимости от формы ГФА сапроптерин** используется в комплексе с диетотерапией или без нее (Приложение А3.11). Начальная доза сапроптерина** у пациентов с недостаточностью BH4 составляет от 2 до 5 мг/кг массы тела при приеме 1 раз в день. Доза может быть увеличена до 20 мг/кг массы тела в день. Для достижения оптимального терапевтического эффекта суточная доза препарата может быть разделена на 2 или 3 приема в течение дня.

- Рекомендуется назначать допаминергические препараты, предшественники серотонина в комплексном лечении пациентов с BH4 дефицитными ГФА с целью коррекции экстрапирамидного синдрома [5, 6, 27, 28, 124]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: назначаются #леводопа+[карбидопа]** (противопоказан детям до 18 лет, назначается по показанию "синдром паркинсонизма", обычно требуется 10 - 15 мг/кг в сутки по леводопе), предшественник серотонина 5-гидрокситриптофан (10 мг/кг в сутки) (биологически активная добавка) [124].

- Рекомендуется проведение пациентам коррекции недостаточности фолиевой кислоты, а также дополнительное назначение фолиевой кислоты** при беременности [5, 16, 121 - 124].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: фолиевая кислота** назначается пациентам при дефиците данного микронутриента в соответствии с инструкцией к препарату (особенно важно назначение фолиевой кислоты** в первый триместр беременности - 400 мкг/сут).

В некоторых случаях требуется диета с ограничением ФА и назначением фолиевой кислоты и ее производных (Приложение А3.11).

Назначение следует проводить под контролем уровня фолиевой кислоты в крови, в ряде исследований отмечается даже повышенный уровень фолиевой кислоты у пациентов с ФКУ [121].

- Рекомендуется медикаментозная терапия сапроптерином** пациентам с ФАГ-зависимой ГФА, имеющим до лечения концентрацию ФА крови выше 360 мкмоль/л, продемонстрировавшим положительный ответ на тестирование сапроптерином в виде снижения концентрации ФА крови и повышения толерантности к пищевому фенилаланину с целью расширения диеты и повышения качества жизни пациента [27, 28].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: тестирование потенциальной чувствительности к препарату и лечение сапроптерином** проводит и контролирует врач, который осуществляет также наблюдение пациентов с ГФА (схемы тестирования Приложение А3.12).

Ответ на лечение препаратом сапроптерин** оценивается по степени снижения концентрации ФА в крови пациента при соблюдении стабильной гипофенилаланиновой диеты. Пациент считается чувствительным, если разница уровня ФА, полученного по окончании периода оценки ответа на лечение, и его исходного уровня перед началом приема препарата составляет 30% и более.

- Рекомендуется проведение 48-часового теста пациентам старше 1 года, подросткам и взрослым с целью определения чувствительности к лечению сапроптерином** и получения положительного ответа в виде снижения концентрации ФА крови и повышения толерантности к пищевому фенилаланину [27, 28].

Уровень убедительности доказательств C (уровень достоверности рекомендации - 5).

Комментарии: при получении положительного ответа проводится пробное лечение не менее 28 суток и более, в течение которого определяется степень повышения толерантности к пищевому фенилаланину и вырабатывается дальнейшая тактика лечения. Возможно проведение тестирования у новорожденных пациентов.

- Рекомендуется продолжить тестирование до 7 суток пациентам в случае получения отрицательного ответа 48-и часового теста с целью определения чувствительности к лечению сапроптерином** и получения положительного ответа в виде снижения концентрации ФА крови и повышения толерантности к пищевому фенилаланину [27, 28].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: у некоторых пациентов наблюдается отсроченный положительный ответ на лечение сапроптерином** (так называемые "поздние ответчики"). При необходимости длительная медикаментозная терапия у пациентов ГФА, отвечающих на лечение сапроптерином** снижением уровня ФА в крови, проводится в комбинации с диетой при использовании аминокислотных смесей, количество которых определяет врач.

С согласия пациентки возможно продолжение терапии сапроптерином** во время беременности: сапроптерин** назначают женщинам с ГФА, у которых ранее была доказана чувствительность к лечению сапроптерином** или тем, у кого ранее проводилось лечение данным препаратом.

- Рекомендуется всем пациентам прием профилактической дозы препаратов из группы витамина D и его производных с целью коррекции/профилактики витамин D-дефицитного состояния [16, 121].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: обычно назначается колекальциферол**; при необходимости вместе с карбонатом кальция в соответствии с рекомендациями по коррекции витамин D-дефицитных состояний.

- Рекомендуется пациентам с ГФА и железодефицитной анемией с терапевтической целью прием пероральных препаратов трехвалентного железа, при необходимости цианокобаламин и его производные [44, 46, 129].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется у пациентов с ГФА и судорожным синдромом с терапевтической целью применение симптоматической противосудорожной терапии на фоне патогенетического лечения (противоэпилептические препараты) [91, 130].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).