2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется проведение неонатального скрининга всем новорожденным (определение содержания ФА в крови для формирования групп риска по ГФА) [1]. Схема неонатального скрининга приведена в приложении Б

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: скрининговое обследование на ГФА отвечает всем принятым критериям проведения массового скрининга, включая соотношение затрат и выгоды.

Для скринингового исследования направляется сухие пятна крови в установленные сроки в специализированную лабораторию неонатального скрининга конкретного региона. Общепринятые референсные значения ФА крови 0 - 120 мкмоль/л (0 - 2 мг%).

- Рекомендуется определение содержания ФА в крови пациентам с подозрением на ГФА для исключения/установления ГФА [2].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется повторное определение (ретест) содержания ФА в периферической крови новорожденным детям с повышенным уровнем ФА по результатам первичного теста для подтверждения ГФА [3 125].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется определение концентрации ФА и тирозина в плазме крови (тандемная масс-спектрометрия) всем пациентам при подозрении на ГФА в любых возрастных группах с целью выявления повышенной концентрации ФА и нарушения соотношения фенилаланин/тирозин [4, 5].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: При ГФА концентрация ФА превышает 120 мкммоль/л (2 мг/дл). В норме соотношение фенилаланин/тирозин менее 1, соотношение более 3 указывает на высокую вероятность недостаточности ФАГ [4]. Более тяжелые формы недостаточности ФАГ с полной потерей активности фермента (нередко называемые "классической ФКУ") сопровождаются повышением концентрации ФА более 1200 мкмоль/л (20 мг/дл) [5].

- Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование генов PAH, PTS, QDPR, GCH1, PCBD, SPR, DNAJC12 всем пациентам с клиническим диагнозом ФКУ или ГФА для подтверждения клинического диагноза, дифференциальной диагностики и определения рисков наследственной патологии в семье [8 - 13].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий:

Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене PAH (фенилкетонурия), комплекс исследований для диагностики фенилкетонурии включены в номенклатуру медицинских услуг.

Алгоритм ДНК-диагностики ГФА представлен в приложении А3.4

Молекулярно-генетическая диагностика (ДНК-диагностика) может быть проведена следующими методами:

1. Поиск частых мутаций гена PAH [8]

2. Секвенирование по Сенгеру генов PAH, PTS, QDPR, GCH1, PCBD, SPR, DNAJC12

3. Панельное, полноэкзомное или полногеномное массовое параллельное секвенирование с последующим подтверждением результатов методом секвенирования по Сенгеру [9, 10].

Результаты генотипирования трактуются врачом-генетиком и используются для:

1. Семейного консультирования, определения рисков наследственной патологии для родственников пробанда, планирования беременности

2. Дифференциальной диагностики ФКУ, BH4-дефицитной ГФА типов A, B, C, D, ДОФА-зависимой дистонии, не-BH4-дефицитной ГФА [8, 9, 10].

3. Определения потенциальной чувствительности или потенциальной нечувствительности пациентов с ФКУ к терапии фармакологическими аналогами тетрагидробиоптерина [11, 12, 13].

Исходя из данных генотипа можно судить о потенциальном ответе пациента на терапию фармакологическими аналогами тетрагидробиоптерина (сапроптерин**, BH₄). При условии, что патогенный вариант хотя бы одного из аллелей приводит к формированию белка-фермента, обладающего остаточной активностью, пациенту может быть рекомендовано проведение нагрузочного теста с BH₄ (сапроптерином**).

- Рекомендуется исследование содержания птеринов в моче пациентам с неоднозначными результатами молекулярно-генетической диагностики и/или несоответствие тяжести клинической картины уровню ФА крови с целью диагностики BH4-дефицитной ГФА [6, 7].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Диагностические значения фенилаланина и птеринов в крови, моче и спинномозговой жидкости представлены в приложении А3.3 [6, 7]. Поскольку дефицит BH4 объединяет группу заболеваний, которые могут выявляться с помощью неонатального скрининга на ГФА, но не могут быть идентифицированы рутинными скрининговыми методами, селективный скрининг на дефицит BH4 необходим каждому новорожденному с уровнем фенилаланина в плазме выше 120 мкМ/л, а также детям старшего возраста с ГФА и неврологическими симптомами.

- Рекомендуется проведение нагрузочного теста с сапроптерином** (в течение не менее 48-часов) пациентам старше года с мутациями в гене PAH, которые ассоциированы с чувствительностью к BH₄ для определения ответа на кофакторную терапию [3, 11, 12, 13, 15].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется использовать максимальную дозировку сапроптерина** (20 мг/кг) для проведения нагрузочного теста у всех пациентов с целью более объективной оценки ответа [3, 5 - 7].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Не рекомендуется определение активности фермента ФАГ в печени пациентам с ГФА для скрининга или других диагностических тестов [4].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Активность фермента ФАГ может быть определена только в тканях печени и почек, полученных в результате биопсии. Ввиду инвазивности и высоких рисков осложнений метод не используется для скрининга или других диагностических тестов [4].

- Рекомендуется контроль общего (клинического) анализа крови развернутого (гемоглобин, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула и скорость оседания эритроцитов), общего (клинического) анализа мочи, биохимического анализа крови (глюкоза, общий белок, белковые фракции (исследование уровня альбумина в крови, определение альбумин/глобулинового соотношения в крови), общий билирубин, холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности (исследование уровня липопротеинов в крови), щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), кальций общий и ионизированный, натрий, калий, неорганический фосфор, железо и ферритин) пациентам при проведении нагрузочного теста с сапроптерином** для оценки функционального состояния внутренних органов и нутритивного статуса пациента [15, 16, 87]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется исследование общего (клинического) анализа крови всем пациентам с ГФА для оценки основных параметров кроветворения и наличия воспалительных процессов [16, 44, 119 - 121].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется исследование общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с ГФА с целью выявления кристаллурии [90, 93].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано пациентам с ГФА проведение биохимического анализа крови (содержание глюкозы, общего белка, белковых фракций, общего билирубина, холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности (исследование уровня липопротеинов в крови), щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), кальция общего и ионизированного, натрия, калия, неорганического фосфора, железа, ферритина), уровня основного метаболита витамина D в крови (исследование уровня 25-OH витамина Д в крови) и витамина B₁₂ (цианокобаламин), фолиевой кислоты с целью оценки состояния печени, почек, баланса важнейших нутриентов при диетотерапии, кальциево-фосфорного обмена и выявления отклонений важных биохимических показателей для дальнейшей коррекции [16, 44 - 49, 83, 90, 94, 95, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется исследование уровня гомоцистеина в крови пациентам с ГФА по показаниям с целью оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [16, 111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется определение соотношения фенилаланина/тирозина женщинам с ГФА при наступлении беременности с целью своевременной диагностики/предупреждения явлений, вызванных дефицитом тирозина/избытком фенилаланина [16, 72 - 74, 101 - 103, 113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: при применении ограничительной диеты возможно развитие дефицита незаменимых аминокислот, в частности - тирозина. Исследование проводится методом тандемной масс-спектрометрии.

- Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови женщинам с ГФА при наступлении беременности с целью коррекции терапии [72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)