Приложение N 3

к патенту на право применения

патентной системы налогообложения

N _____ от "__" _______ 20__ года,

(без патента недействительно)

выданному

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

(ОГРНИП/ИНН индивидуального предпринимателя)

на осуществление вида предпринимательской деятельности

(наименование вида предпринимательской деятельности, установленного

законом субъекта Российской Федерации)

На основании заявления на получение патента, представленного в

(наименование и код налогового органа)

"__" ____________ 20__ года, указанный вид предпринимательской

(дата) (месяц)

деятельности осуществляется с использованием следующих объектов:

N п/п

Вид объекта

Адрес места нахождения объекта, используемого для осуществления предпринимательской деятельности

Наименование физического показателя

Площадь объекта

(кв. м)

1

2

3

4

5