Форма договора, утв. данным документом, применяется, начиная с заключения договоров в рамках реализации территориальных программ ОМС на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов.
Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2021 N 62056)

Приложение N 3. Дополнительное соглашение к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 3

к типовому договору на оказание

и оплату медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденному

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 декабря 2020 г. N 1417н

Дополнительное соглашение

к договору на оказание и оплату медицинской помощи

по обязательному медицинскому страхованию

от "__" _______________ 20__ г. N ________________

(дата договора) (номер договора)

г. _______________________________________________

(место заключения дополнительного соглашения)

"__" _______________________________ 20__ г.

N ____________________

(дата заключения дополнительного соглашения)

(номер дополнительного соглашения)

______________________________________________________________________,

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице

___________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

_________________________________________________________, с одной стороны,

(устав, доверенность, приказ или иной документ,

удостоверяющий полномочия),

страховая медицинская организация _________________________________________

____________________________________________________________________ в лице

(наименование страховой медицинской организации)

___________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

______________________________________________________________________ <1>,

(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий

полномочия)

именуемая в дальнейшем "Страховая медицинская организация" <2>, с другой

стороны и ________________________________________________________________,

(наименование медицинской организации, включенной в реестр

медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере

обязательного медицинского страхования)

именуемое(ая) в дальнейшем "Организация", в лице

___________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя медицинской организации или

уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании ____________________________________________,

(устав, доверенность или иной документ,

удостоверяющий полномочия)

с третьей стороны, далее при совместном упоминании именуемые "Стороны", в

соответствии с пунктом 27 Договора об оказании и оплате медицинской помощи

по обязательному медицинскому страхованию от "__" _________________ 20__ г.

(указывается дата и номер

Договора)

N ________ (далее - Договор) заключили настоящее Дополнительное соглашение

к Договору о нижеследующем:

1. Внести в Договор следующие изменения: <3>

1.1. В преамбуле Договора:

1.1.1. Сведения о Фонде изложить в следующей редакции:

"_____________________________________________________________________,

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице

___________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

________________________________________________________________________,".

(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий

полномочия)

1.1.2 <1>, <4>. Сведения о Страховой медицинской организации изложить в следующей редакции:

"_______________________________________________________________ в лице

(наименование страховой медицинской организации)

___________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

________________________________________________________________________,".

(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий

полномочия)

1.1.2 <1>, <5>. Следующие сведения о Страховой медицинской организации

"_______________________________________________________________ в лице

(наименование страховой медицинской организации)

___________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

_________________________________________________________________________,"

(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий

полномочия)

изложить в следующей редакции:

"_______________________________________________________________ в лице

(наименование страховой медицинской организации)

___________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

_________________________________________________________________________,"

(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий

полномочия)

1.1.3. Сведения об Организации изложить в следующей редакции:

"_____________________________________________________________________,

(наименование медицинской организации, включенной в реестр

медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере

обязательного медицинского страхования)

именуемое(ая) в дальнейшем "Организация", в лице __________________________

___________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя медицинской организации или

уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

________________________________________________________________________,".

(устав, доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия)

1.1.4. Приложение N 1 к Договору изложить в редакции согласно приложению N ___ к настоящему Дополнительному соглашению.

1.1.5. Приложение N 2 к Договору изложить в редакции согласно приложению N ___ к настоящему Дополнительному соглашению.

1.1.6. Приложение N 3 к Договору изложить в редакции согласно приложению N ___ к настоящему Дополнительному соглашению.

1.1.7 <1>. Пункт 31.1 изложить в следующей редакции: <6>

"31.1. _______________________________________________________________,

(наименование обособленного структурного подразделения

Организации)

__________________________________________________________________________,

(местонахождение обособленного структурного подразделения Организации)

КПП ____________________ Банковские реквизиты: ____________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый

казначейский счет)

БИК ______________________________, Единый казначейский счет _____________,

(указывает банковский

идентификационный код

территориального органа

Федерального казначейства)

Казначейский счет _____________________, Лицевой счет ____________________,

открытый в ______________________________________________________________".

(наименование территориального органа Федерального

казначейства, в котором открыт казначейский и лицевой счет)

1.1.7 <2>. Пункт 31.1 признать утратившим силу. <7>

1.1.8 <1>. Пункт 31.2 изложить в следующей редакции <7>:

"31.2. _______________________________________________________________,

(наименование обособленного структурного подразделения

Организации)

__________________________________________________________________________,

(местонахождение обособленного структурного подразделения Организации)

КПП ______________________________ Банковские реквизиты: __________________

(указывается КПП обособленного

структурного подразделения)

__________________________________________________________________________,

(наименование банка, в котором открыт расчетный счет обособленного

структурного подразделения)

ИНН __________________________________, КПП ______________________________,

(указывается ИНН банка) (указывается КПП банка)

БИК ___________________________, Расчетный счет __________________________,

(указывается банковский (указывается расчетный

идентификационный код) счет)

Корреспондентский счет __________________________________________________".

(указывается корреспондентский счет)

1.1.8 <2>. Пункт 31.2 признать утратившим силу <8>.

1.1.9. Дополнить договор пунктом 31.3 следующего содержания:

"31.3. _______________________________________________________________,

(наименование обособленного структурного подразделения

Организации)

__________________________________________________________________________,

(местонахождение обособленного структурного подразделения Организации)

КПП ______________________________ Банковские реквизиты: __________________

(указывается КПП обособленного

структурного подразделения)

__________________________________________________________________________,

(наименование банка, в котором открыт расчетный счет обособленного

структурного подразделения)

ИНН __________________________________, КПП ______________________________,

(указывается ИНН банка) (указывается КПП банка)

БИК ___________________________, Расчетный счет __________________________,

(указывается банковский (указывается расчетный

идентификационный код) счет)

Корреспондентский счет __________________________________________________".

(указывается корреспондентский счет)

1.1.10. Раздел IX Договора "Местонахождение и реквизиты Сторон" изложить в следующей редакции:

"IX. Местонахождение и реквизиты Сторон

Фонд:

Страховая медицинская организация

Организация:

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

Место нахождения:

Место нахождения:

Место нахождения:

Банковские реквизиты:

Банковские реквизиты:

Банковские реквизиты <8>:

БИК территориального органа Федерального казначейства и наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый казначейский счет

БИК _________________

БИК _________________

Расчетный счет _______

Расчетный счет _______

Корреспондентский счет

Корреспондентский счет

Наименование банка

Наименование банка

Единый казначейский счет

ИНН банка ___________

ИНН банка ___________

Казначейский счет

КПП банка ___________

КПП банка ___________

ИНН ________________

ИНН ________________

Лицевой счет

КПП ________________

КПП ________________

ОГРН _______________

ОГРН _______________

Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыты казначейский и лицевой счета

ИНН/КПП ___________

ОГРН _______________

ОКТМО _____________

1.1.11. Раздел X Договора "Подписи Сторон" изложить в следующей редакции:

"X. Подписи Сторон

Фонд:

Страховая медицинская организация:

Организация:

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

М.П.

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

М.П.

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

М.П.

2. Настоящее Дополнительное соглашение является неотъемлемой частью Договора.

3. Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с даты его подписания лицами, имеющими право действовать от имени каждой из Сторон, и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по настоящему Договору.

4. Условия Договора, не затронутые настоящим Дополнительным соглашением, остаются неизменными.

5. Настоящее Дополнительное соглашение составлено в

___________________________________________ экземплярах, имеющих одинаковую

(указывается количество экземпляров)

юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.

6. Подписи Сторон:

Фонд:

Страховая медицинская организация:

Организация:

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

М.П.

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

М.П.

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

М.П.

--------------------------------

<1> Повторяется количество раз, равное числу страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

<2> В случае если в реестре страховых медицинских организаций присутствует более одной страховой медицинской организации, указывается "именуемые в дальнейшем "Страховая медицинская организация".

<3> Указываются только пункты и разделы Договора, в которые вносятся изменения (дополнения). В Дополнительном соглашении используется последовательная нумерация пунктов.

<4> Используется, если в реестр страховых медицинских организаций включена только одна страховая медицинская организация.

<5> Используется, если в реестр страховых медицинских организаций включено более одной страховой медицинской организации.

<6> Указывается либо пункт 1.1.7.1 или 1.1.7.2 в зависимости от вносимого изменения в Договор.

<7> Указывается либо пункт 1.1.8.1 или 1.1.8.2 в зависимости от вносимого изменения в Договор.

<8> В случае если Организация создана в форме государственного (муниципального) учреждения, банковские реквизиты Организации указываются по форме, предусмотренной для указания банковских реквизитов Фонда.

2. Объемы финансового обеспечения медицинской помощи по структурным подразделениям медицинской организации