Форма договора, утв. данным документом, применяется, начиная с заключения договоров в рамках реализации территориальных программ ОМС на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов.
Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2021 N 62056)

I. Медицинская помощь в амбулаторных условиях <4>

1.1. Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой

осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц

N, п/п

Наименование показателя

Единица измерения

Объем медицинской помощи

1.

Количество прикрепившихся лиц

человек

2.

Посещений - всего, в том числе

единиц

2.1.

Посещения по паллиативной помощи - всего, в том числе:

единиц

2.1.1.

Посещения на дому патронажными бригадами

единиц

2.1.2.

Посещения по паллиативной медицинской помощи без учета посещений на дому патронажными бригадами

единиц

2.2.

Посещения с иными целями, всего - в том числе: <5>

единиц

2.2.1. <6>

_____________________________________

(наименование цели)

3.

Обращения

единиц

1.2. Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой

осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу)

N, п/п

Наименование показателя

Единица измерения

Объем медицинской помощи

1.

Проведение диагностических (лабораторных) исследований - всего, в том числе:

единиц

1.1.

Компьютерная томография

единиц

1.2.

Магнитно-резонансная томография

единиц

1.3.

Ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы

единиц

1.4.

Эндоскопическое диагностическое исследование

единиц

1.5.

Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала

единиц

1.6.

Молекулярно-генетическое исследование

единиц

2.

Посещения - всего, в том числе:

единиц

2.1.

Посещения по паллиативной помощи - всего, в том числе:

единиц

2.1.1.

Посещения на дому патронажными бригадами

единиц

2.1.2.

Посещения по паллиативной медицинской помощи без учета посещений на дому патронажными бригадами

единиц

2.2.

Посещения с иными целями, всего - в том числе: <7>

единиц

2.2.1. <8>

_____________________________________

(наименование цели)

3.

Обращения

единиц

1.3. Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой

осуществляется по нормативу финансирования структурного подразделения

Количество фельдшерских пунктов ________.

Количество фельдшерско-акушерских пунктов _________.

N, п/п

Наименование показателя

Единица измерения

Объем медицинской помощи

1.

Количество прикрепившихся лиц

человек

2.

Посещений - всего, в том числе:

единиц

2.1.

Посещения по паллиативной помощи - всего, в том числе:

единиц

2.1.1.

Посещения на дому патронажными бригадами

единиц

2.1.2.

Посещения по паллиативной медицинской помощи без учета посещений на дому патронажными бригадами

единиц

2.2.

Посещения с иными целями, всего - в том числе: <9>

единиц

2.2.1. <8>

_____________________________________

(наименование цели)

3.

Обращения

единиц

1.3.1.

______________________________________________________________________ <10>

(наименование фельдшерского, фельдшерско-акушерского пункта)

N, п/п

Наименование показателя

Единица измерения

Объем медицинской помощи

1.

Количество прикрепившихся лиц

человек

2.

Посещений - всего, в том числе:

единиц

2.1.

Посещения по паллиативной помощи - всего, в том числе:

единиц

2.1.1.

Посещения на дому патронажными бригадами

единиц

2.1.2.

Посещения по паллиативной медицинской помощи без учета посещений на дому патронажными бригадами

единиц

2.2.

Посещения с иными целями, всего - в том числе: <11>

единиц

2.2.1. <12>

_____________________________________

(наименование цели)

3.

Обращения

единиц

Приложение N 1. Объемы предоставления медицинском помощи, распределенные решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" I.I. Медицинская помощь в амбулаторных условиях