Форма договора, утв. данным документом, применяется, начиная с заключения договоров в рамках реализации территориальных программ ОМС на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов.
Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2021 N 62056)

II. Медицинская помощь в стационарных условиях

2.1. Медицинская помощь, оплата которой осуществляется за случай

лечения заболевания

2.1.1. Специализированная (за исключением высокотехнологичной)

медицинская помощь <22>

Профиль медицинской помощи

Наименование группы заболеваний, состояний (КСГ, КПГ) <23>, <22>

Объемы медицинской помощи (случай), в условиях

Код <24>

Наименование <24>

стационара

дневного стационара

Итого по профилю <25>

Всего

2.1.2. Высокотехнологичная медицинская помощь

Профиль медицинской помощи

Номер группы ВМП

Наименование вида медицинской помощи <26>, <27>

Объемы медицинской помощи (случай), в условиях

Код <27>

Наименование <27>

стационара

дневного стационара

Итого по группе <28>

Итого по профилю

Всего

2.2. Медицинская помощь, оплата которой осуществляется по подушевому

нормативу финансирования

Количество прикрепившихся лиц ________.

2.2.1. Специализированная (за исключением высокотехнологичной)

медицинская помощь <29>

Профиль медицинской помощи

Наименование группы заболеваний, состояний (КСГ, КПГ) <30>, <27>

Объемы медицинской помощи (случай), в условиях

Код <27>

Наименование <27>

стационара

дневного стационара

Итого по профилю <31>

Всего

2.2.2. Высокотехнологичная медицинская помощь

Профиль медицинской помощи

Номер группы ВМП <33>

Наименование вида медицинской помощи <32>, <33>

Объемы медицинской помощи (случай), в условиях

Код <33>

Наименование <33>

стационара

дневного стационара

Итого по группе <34>

Итого по профилю

Всего

I.I. Медицинская помощь в амбулаторных условиях II.I. Медицинская помощь в стационарных условиях