Форма договора, утв. данным документом, применяется, начиная с заключения договоров в рамках реализации территориальных программ ОМС на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов.
Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2021 N 62056)

2. Объемы финансового обеспечения медицинской помощи по структурным подразделениям медицинской организации

2. Объемы финансового обеспечения медицинской помощи по структурным

подразделениям медицинской организации <8>

2.1 ___________________________________________________________________ <9>

(наименование обособленного структурного подразделения

медицинской организации)

рублей

N, п/п

Наименование условий оказания, способов оплаты и видов медицинской помощи

Объем финансового обеспечения

1.

Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц

2.

Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу), всего - в том числе за <10>:

2.1. <11>

проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации

2.2. <9>

проведение диагностических (лабораторных) исследований

2.3. <9>

посещения и обращения

3.

Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется по нормативу финансирования структурного подразделения

4.

Медицинская помощь, оплата которой осуществляется за случай лечения, всего - в том числе:

4.1.

Специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь - всего, в том числе по профилям медицинской помощи

4.1.1.

__________________________________________ -

(указывается наименование профиля

медицинской помощи)

всего, в том числе по группам заболеваний, состояний <12>

4.1.1.1. <13>

________________________________________

(указывается наименование группы

заболеваний, состояний)

4.2.

Высокотехнологичная медицинская помощь - всего, в том числе по профилям медицинской помощи

4.2.1.

__________________________________________ -

(указывается наименование профиля

медицинской помощи)

всего, в том числе по группам высокотехнологичной медицинской помощи <14>

4.2.1.1. <13>

________________________________________

(указывается наименование группы

высокотехнологичной медицинской помощи)

5.

Медицинская помощь вне медицинской организации, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц

6.

Медицинская помощь вне медицинской организации, оплата которой осуществляется за вызов

7.

Медицинская помощь в амбулаторных условиях и вне медицинской организации, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования за прикрепившихся лиц

8.

Медицинская помощь в амбулаторных, стационарных условиях и вне медицинской организации, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования за прикрепившихся лиц

Всего

Подписи Сторон:

Фонд:

Страховая медицинская организация:

Организация:

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

М.П.

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

М.П.

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

М.П.

--------------------------------

<1> Объемы предоставления медицинской помощи по Организации приводятся в четком соответствии с распределенными Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - комиссия), объемами предоставления медицинской помощи.

<2> При формировании приложения разделы, подразделы, строки таблиц, не содержащие объемных показателей, не приводятся. Объемы финансового обеспечения медицинской помощи приводятся в расчете на год.

<3> Выражение "всего - в том числе за" указывается в случае выделения строк 2.1 - 2.3.

<4> Строка выделяется в случае детализации объемов финансирования медицинской помощи в решении комиссии.

<5> Выражение "всего - в том числе по группам заболеваний, состояний" указывается в случае выделения строки 4.1.1.1.

<6> Строка выделяется в случае детализации объемов финансирования медицинской помощи в решении комиссии. Строка повторяется количество раз, равное количеству детализаций, указанных в решении комиссии. Нумерация строк последовательная.

<7> Выражение "всего - в том числе по группам высокотехнологичной медицинской помощи" указывается в случае выделения строки 4.2.1.1.

<8> Раздел выделяется в случае наличия в структуре медицинской организации обособленных структурных подразделений, сведения о которых указаны в пункте 31 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

<9> Подраздел выделяется по каждому обособленному структурному подразделению, а также по головной организации, в которой указываются распределенные ей решением комиссии объемы предоставления медицинской помощи без учета объемов предоставления медицинской помощи ее обособленными структурными подразделениями, указанными в пункте 31 договора.

<10> Выражение "всего - в том числе за" указывается в случае выделения строк 2.1 - 2.3.

<11> Строка выделяется в случае детализации объемов финансирования медицинской помощи в решении комиссии.

<12> Выражение "всего - в том числе по группам заболеваний, состояний" указывается в случае выделения строки 4.1.1.1.

<13> Строка выделяется в случае детализации объемов финансирования медицинской помощи в решении комиссии. Строка повторяется количество раз, равное количеству детализаций, указанных в решении комиссии. Нумерация строк последовательная.

<14> Выражение "всего - в том числе по группам высокотехнологичной медицинской помощи" указывается в случае выделения строки 4.2.1.1.

1. Объемы финансового обеспечения медицинской по Организации Приложение N 3. Дополнительное соглашение к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию