Форма договора, утв. данным документом, применяется, начиная с заключения договоров в рамках реализации территориальных программ ОМС на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов.

III.I. Медицинская помощь, оказываемая вне медицинской организации

III.I. Медицинская помощь, оказываемая вне медицинской

организации <52>

___________________________________________________________________________

(наименование обособленного структурного подразделения медицинской

организации)

3.1. Медицинская помощь, оказываемая вне медицинской организации,

оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования на

прикрепившихся лиц

N, п/п

Наименование показателя

Единица измерения

Объем медицинской помощи

1.

Количество прикрепившихся лиц

человек

2.

Вызовов по неотложной помощи

единиц

3.

Вызовов скорой помощи - всего, в том числе:

единиц

2.1.

Вызовы скорой специализированной помощи

единиц

2.2.

Медицинская транспортировка

единиц

2.3.

Иные вызовы скорой помощи - всего, в том числе:

единиц

2.3.1.

_____________________________________

(указываются виды вызовов)

единиц

3.2. Медицинская помощь, оказываемая вне медицинской организации,

оплата которой осуществляется за вызов

N, п/п

Наименование показателя

Единица измерения

Объем медицинской помощи

1.

Количество прикрепившихся лиц

человек

2.

Вызовов по неотложной помощи

единиц

3.

Вызовов скорой помощи - всего, в том числе:

единиц

3.1.

Вызовы скорой специализированной помощи

единиц

3.2.

Медицинская транспортировка

единиц

3.3.

Иные вызовы скорой помощи - всего, в том числе: <53>

единиц

3.3.1. <54>

_____________________________________

(указываются виды вызовов)

единиц

Подписи Сторон:

Фонд:

Страховая медицинская организация:

Организация:

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

М.П.

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

М.П.

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность уполномоченного лица)

М.П.

--------------------------------

<1> Объемы предоставления медицинской помощи по Организации приводятся в четком соответствии с распределенными Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - комиссия), объемами предоставления медицинской помощи.

<2> При формировании приложения разделы, подразделы, строки таблиц, не содержащие объемных показателей, не приводятся. Объемы медицинской помощи приводятся в расчете на год.

<3> Сведения, указанные в разделах настоящего Приложения, могут быть сформированы в форме одной таблицы при сохранении перечня, состава, структуры и содержания сведений, указанных в настоящем Приложении.

<4> В разделе указываются сведения по Организации с учетом всех ее обособленных структурных подразделений.

<5> Выражение "всего - в том числе" указывается в случае выделения строки 2.2.1.

<6> Строка выделяется в случае детализации целей посещений в решении комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи. В каждой строке указывается одна цель. Количество строк должно соответствовать количеству целей, определенных в решении комиссии.

<7> Выражение "всего - в том числе" указывается в случае выделения строки 2.2.1.

<8> Строка выделяется в случае детализации целей посещений в решении комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи. В каждой строке указывается одна цель. Количество строк должно соответствовать количеству целей, определенных в решении комиссии.

<9> Выражение "всего - в том числе" указывается в случае выделения строки 2.2.1.

<10> Подраздел формируется по каждому фельдшерскому, фельдшерско-акушерскому пункту.

<11> Выражение "всего - в том числе" указывается в случае выделения строки 2.2.1.

<12> Строка выделяется в случае детализации целей посещений в решении комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи. В каждой строке указывается одна цель. Количество строк должно соответствовать количеству целей, определенных в решении комиссии.

<13> Подраздел выделяется в случае наличия в структуре медицинской организации обособленных структурных подразделений, сведения о которых указаны в пункте 31 договора об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор). Подраздел выделяется по каждому обособленному структурному подразделению, а также по головной организации, в которой указываются распределенные ей решением комиссии объемы предоставления медицинской помощи без учета объемов предоставления медицинской помощи ее обособленными структурными подразделениями, указанными в пункте 31 договора.

<14> Выражение "всего - в том числе" указывается в случае выделения строки 2.2.1.

<15> Строка выделяется в случае детализации целей посещений в решении комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи. В каждой строке указывается одна цель. Количество строк должно соответствовать количеству целей, определенных в решении комиссии.

<16> Выражение "всего - в том числе" указывается в случае выделения строки 2.2.1.

<17> Строка выделяется в случае детализации целей посещений в решении комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи. В каждой строке указывается одна цель. Количество строк должно соответствовать количеству целей, определенных в решении комиссии.

<18> Выражение "всего - в том числе" указывается в случае выделения строки 2.2.1.

<19> Подраздел формируется по каждому фельдшерскому, фельдшерско-акушерскому пункту.

<20> Выражение "всего - в том числе" указывается в случае выделения строки 2.3.1.

<21> Строка выделяется в случае детализации целей посещений в решении комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи. В каждой строке указывается одна цель. Количество строк должно соответствовать количеству целей, определенных в решении комиссии.

<22> В данном разделе также отражаются услуги диализа.

<23> В случае отсутствия указанной детализации в решении комиссии не указывается, за исключением противоопухолевой лекарственной терапии злокачественных новообразований, группы заболеваний, состояний при которой обязательны к указанию.

<24> В соответствии с единой справочной информацией в сфере обязательного медицинского страхования, размещенной на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

<25> Указывается в случае указания групп заболеваний, состояний (КСГ, КПГ).

<26> В случае отсутствия указанной детализации в решении комиссии указываются наименования видов высокотехнологичной медицинской помощи, входящих в группу. Наименования видов разделяются точкой с запятой.

<27> В соответствии с единой справочной информацией в сфере обязательного медицинского страхования, размещенной на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

<28> Указывается в случае детализации объемов медицинской помощи по видам медицинской помощи.

<29> В данном разделе также отражаются услуги диализа.

<30> В случае отсутствия указанной детализации в решении комиссии не указывается, за исключением противоопухолевой лекарственной терапии злокачественных новообразований, по которой группы заболеваний, состояний обязательны к указанию.

<31> Указывается в случае указания групп заболеваний, состояний (КСГ, КПГ).

<32> В случае отсутствия указанной детализации в решении комиссии указываются наименования видов высокотехнологичной медицинской помощи, входящих в группу. Наименования видов разделяются точкой с запятой.

<33> В соответствии с единой справочной информацией в сфере обязательного медицинского страхования, размещенной на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

<34> Указывается в случае детализации объемов медицинской помощи по видам медицинской помощи.

<35> Подраздел выделяется в случае наличия в структуре медицинской организации обособленных структурных подразделений, сведения о которых указаны в пункте 31 договора. Подраздел выделяется по каждому обособленному структурному подразделению, а также по головной организации, в которой указываются распределенные ей решением комиссии объемы предоставления медицинской помощи без учета объемов предоставления медицинской помощи ее обособленными структурными подразделениями, указанными в пункте 31 договора.

<36> В данном разделе также отражаются услуги диализа.

<37> В случае отсутствия указанной детализации в решении комиссии не указывается, за исключением противоопухолевой лекарственной терапии злокачественных новообразований, группы заболеваний, состояний при которой обязательны к указанию.

<38> Указывается в случае указания групп заболеваний, состояний (КСГ, КПГ).

<39> В случае отсутствия указанной детализации в решении комиссии указываются наименования видов высокотехнологичной медицинской помощи, входящих в группу. Наименования видов разделяются точкой с запятой.

<40> В соответствии с единой справочной информацией в сфере обязательного медицинского страхования, размещенной на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

<41> Указывается в случае детализации объемов медицинской помощи по видам медицинской помощи.

<42> В данном разделе также отражаются услуги диализа.

<43> В случае отсутствия указанной детализации в решении комиссии не указывается, за исключением противоопухолевой лекарственной терапии злокачественных новообразований, по которой группы заболеваний, состояний обязательны к указанию.

<44> Указывается в случае указания групп заболеваний, состояний (КСГ, КПГ).

<45> В случае отсутствия указанной детализации в решении комиссии указываются наименования видов высокотехнологичной медицинской помощи, входящих в группу. Наименования видов разделяются точкой с запятой.

<46> В соответствии с единой справочной информацией в сфере обязательного медицинского страхования, размещенной на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

<47> Указывается в случае детализации объемов медицинской помощи по видам медицинской помощи.

<48> Выражение "всего - в том числе" указывается в случае выделения строки 3.3.1.

<49> Строка выделяется в случае детализации видов вызовов в решении комиссии. В каждой строке указывается один вид. Количество строк должно соответствовать количеству видов, определенных в решении комиссии.

<50> Выражение "всего - в том числе" указывается в случае выделения строки 3.3.1.

<51> Строка выделяется в случае детализации видов вызовов в решении комиссии. В каждой строке указывается один вид. Количество строк должно соответствовать количеству видов, определенных в решении комиссии.

<52> Подраздел выделяется в случае наличия в структуре медицинской организации обособленных структурных подразделений, сведения о которых указаны в пункте 31 договора. Подраздел выделяется по каждому обособленному структурному подразделению, а также по головной организации, в которой указываются распределенные ей решением комиссии объемы предоставления медицинской помощи без учета объемов предоставления медицинской помощи ее обособленными структурными подразделениями, указанными в пункте 31 договора.

<53> Выражение "всего - в том числе" указывается в случае выделения строки 3.3.1.

<54> Строка выделяется в случае детализации видов вызовов в решении комиссии. В каждой строке указывается один вид. Количество строк должно соответствовать количеству видов, определенных в решении комиссии.