Форма договора, утв. данным документом, применяется, начиная с заключения договоров в рамках реализации территориальных программ ОМС на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов.
Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2021 N 62056)

IX. Местонахождение и реквизиты Сторон

Фонд:

Страховая медицинская организация

Организация:

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

Место нахождения:

Место нахождения:

Место нахождения:

Банковские реквизиты:

Банковские реквизиты:

Банковские реквизиты <11>:

БИК территориального органа Федерального казначейства и наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый казначейский счет

БИК _________________

БИК _________________

Расчетный счет _______

Расчетный счет _______

Корреспондентский счет

Корреспондентский счет

Наименование банка

Наименование банка

Единый казначейский счет

Казначейский счет

ИНН банка ___________

ИНН банка ___________

КПП банка ___________

КПП банка ___________

Лицевой счет

ИНН ________________

ИНН ________________

КПП ________________

КПП ________________

ОГРН _______________

ОГРН _______________

Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыты казначейский и лицевой счета

ИНН/КПП ___________

ОГРН _______________

ОКТМО _____________

VIII. Прочие условия X. Подписи Сторон